黄勇老师经验分享之富血供绒癌的诊断

以前我有一个很好的习惯，就是抓住每一个空闲时间进行学习，在我的车上常备一个小册子，是病例的书，一般我接女儿放学，或者吃饭等座的时候，我会看上几个病例——黄勇

1富血供强化的绒癌

女性，43岁，咳血10余天，既往有子宫肌瘤切除病史，查体示左侧颈部可扪及肿块，质硬，固定。

平扫在右侧附件区与子宫相贴，发现一肿块。增强后还是相当的有特点。

肺上有转移

黄勇20:42

增强后相当有特点，坏死显著，但伴有显著强化的成分，程度和血管密度接近

医院化疗科，找我做穿刺

我穿刺的部位是右侧附件区

回报的结果是这样的：

右侧卵巢穿刺示查见极少许肿瘤细胞，考虑为癌细胞

除了恶性，没有任何的提示，很遗憾

当时我说：这是一种相当有特点的恶性肿瘤，只是我们没有认识

于是我查遍了所有的卵巢肿瘤文献，很遗憾，一无所获

临床还怀疑切除的子宫肌瘤是否是恶性的

但是子宫肌瘤病理切片会诊：子宫平滑肌瘤。是良性的

于是临床医生开始化疗了

TaxolCBP化疗一疗程

以前我有一个很好的习惯，就是抓住每一个空闲时间进行学习，在我的车上常备一个小册子，是病例的书，一般我接女儿放学，或者吃饭等座的时候，我会看上几个病例

那天晚上吃饭，估计会等座，我又拿了一本小册子

在等座的时候，我看到了一个病例，一个30岁男性，肝脏上有个占位，和我遇到的卵巢的病例一模一样，坏死显著，伴血管样强化。

我很兴奋，因为书上的病理是肝脏转移性绒癌，原发灶是睾丸

我顾不上吃饭，给临床医生打查个HCG吧

第二天，β-HCGmIU/ml.考虑为绒癌，高危型

转到了妇科

先化疗

妇科改变了化疗方案，方案为DDP40mgd1-3，BLM15mgd1-4，VP-.1d1-5。

化疗6周期后，肺上病灶消失

最后的手术病理显示宫腔内完全为坏死物，看不到任何肿瘤

其实所谓的右侧附件肿物，是子宫绒癌

而滋养细胞肿瘤，常深入的侵犯宫腔，甚至子宫肌层，所以像卵巢肿物

我有查了文献，当时文献上绒癌肺转移的描述也不多，只查到了国外一个个案，但是很有特点。从此，我们认识了富血供的滋养细胞肿瘤。而且，我也惊奇的发现，只要是与妊娠有关的病变，往往呈富血供强化，强化程度与血管类似

2富血供强化的卵巢异位妊娠

再给大家看一个病例。女性，30岁

黄勇21:01

右侧卵巢富血供的病变是什么？

卜21:02

类癌、硬化性间质瘤、滋养

黄勇21:03

卵巢的滋养细胞肿瘤可以，但是罕见，我问过妇科

卜21:03

还有透明细胞癌

都可以这样显著强化

卜21:04

单纯依靠目前的资料，良恶性不好确定

黄勇21:04

是卵巢的异位妊娠

病人HCG增高，入院诊断为绒癌，化疗1周期后，北京游览时，宫外孕破裂，医院手术，诊断为宫外孕

以后我们又遇到了几例宫外孕，在破裂以前，全是富血供，且体积不太大

教训啊

所以，与妊娠相关的病变，很多都是富血供，一定要记住

3富血供强化的葡萄胎黄勇21:08女，52岁，腹胀、纳差1月余，尿HCG+

黄勇21:09

是什么？

君21:09

怀孕了？

黄勇21:10

手术病理：子宫内膜部分水泡状胎块宫颈慢性炎症左右卵巢及输卵管组织

黄勇21:10

葡萄胎

富血供

52岁，当初没想到怀孕，以为是绒癌呢

4富血供绒癌肺转移

黄勇21:13

再看一例，女性，27岁

黄勇21:14

是什么？

光明21:15

绒癌转移

黄勇21:15

很简单了

对，绒癌转移

但葡萄胎的肺转移，很少这样，因此，看到这样的，可以锁定绒癌

5绒癌肺转移容易伴有晕征黄勇21:16

黄勇21:18

女性，49岁

黄勇21:18

咳血1月4月5日清宫见蜕膜样组织，见滋养细胞增生HCG4-12日-26日

黄勇21:19

伴有肺出血，绒癌肺转移，容易出血伴有晕征

肺转移伴有磨玻璃晕，要考虑到绒癌可能，机制是出血；

部分胃肠道粘液腺癌，肺转移伴晕征，病例机制是什么？

君21:20

粘液吗？

楠楠21:20

有没有可能是粘液？

黄勇21:21

对，武老师和楠老师说的对，是粘液，主要见于粘液腺癌

楠楠21:22

胃肠的粘液腺体比肺部的大，分泌粘液很丰富

6容易肺转移的恶性生殖细胞肿瘤是绒癌

黄勇21:22

最后回到和今天相关的病例

黄勇21:22

男性，12岁

右侧胸背部疼痛1周，咳血3天。

患者1周前出现胸背部疼痛，伴低热，3天前出现咳嗽，咳暗红色血块，无胸闷、乏力、盗汗等其他不适。-9-13医院，行胸部CT示：“右侧心缘旁及前上纵隔区域见不规则肿块影，边界模糊不清，其内密度欠均匀，可见多发片状低密度灶，边界模糊不清，双肺内见多发类圆形肿块影，边界清楚，双侧胸腔内见条状水样低密度灶。骨窗未见明显异常。提示：1、纵隔恶性肿瘤双肺转移，考虑：1.恶性胸腺瘤？2.精原细胞瘤？请结合临床进一步检查明确诊断2、双侧胸腔积液（检查号：）”未行特殊治疗。今患者为求进一步诊治入住我科，门诊以“纵隔占位”收入院，患者神志清、精神可，饮食一般，睡眠可，大、小便正常，体重未见明显增减。

黄勇21:26

看看肺转移，富血供，纵隔肿瘤富血供

大家估计都会了吧？

临床考虑的还可以

黄勇21:27

考虑到了恶性生殖细胞肿瘤

AFP

绒癌，纵隔绒癌，虽然少见，但是可以看到的

临床医生找我，我建议查HCG

黄勇21:29

找我穿刺，我知道绒癌阳性率很低

因为肿瘤大部分是坏死的，我穿了3针

楠楠21:29

绒癌和内胚窦混合癌？

黄勇21:29

吴老师，病理初步回来：

（纵隔肿物穿刺活检）恶性肿瘤，瘤细胞甚少，较多坏死及肺组织，试做免疫组化进一步确诊。

绒癌是肯定的

但纵隔的恶性生殖细胞肿瘤混合性的并不少见

内胚窦瘤AFP可以高

还有什么可以高？

胚胎癌

精原细胞瘤HCG可以高，但一般是轻度，书上说一般小于，但我遇到了一例多的，是精原细胞瘤

精原细胞瘤、淋巴瘤，初诊时肺转移少见，或者说罕见

恶性生殖细胞肿瘤最容易肺转移的，是绒癌，切记

纵隔绒癌，原发灶不一定富血供

楠楠21:35

?是因为周围血管不容易侵犯吗？都是大血管？

黄勇21:36

我估计血管样强化，和病变的胚胎成分有关，因为和妊娠相关的病变，从上面的病例可以看到，大多是富血供

该例病理：

患者病理结果回示：（纵隔肿物穿刺）结合临床及免疫组化，考虑为恶性生殖细胞源性肿瘤，倾向绒毛膜癌（或伴有绒癌成份的混合细胞生殖细胞肿瘤）。免疫组化：SALL4部分+，HCG部分+，CKpan+，CK7+，CK8/18+,Ki67+70%-80%，CD-，AFP-，PLAP-，OCT-4-，CD30-，Desmin-，CD34-，ERG-,LCA-。

7少见的男性绒癌并肺转移

夏威夷的风21:37

以前以为男性很少绒癌

夏威夷的风21:37

今天张老师也一例绒癌肺转移

绒癌血供丰富

黄勇21:38

就是我这一例，胡老师，医院住院

黄勇21:38

我上面的这一例也是绒癌，但这个坏死少一些

楠楠21:39

绒癌的血供来自侵犯周围血管在建的，它自身没有肿瘤血管的