作者：医院核医学科韩萍萍郑玉民
病史及检查目的：
患者男性，21岁。1月前剧烈运动后右小腿疼痛，活动受限不明显，休息后有所缓解。1周前长跑后右小腿胀痛明显加重。体格检查：右小腿未及明显肿胀，中下段有轻微压痛，右侧足背动脉搏动良好，双侧远端足趾活动正常，双侧远端肢体皮肤感觉无异常。辅助检查：血常规、生化全套、红细胞沉降率及C-反应蛋白均未见异常。双侧胫腓骨平片（图1）示：右侧胫骨中段局部可见层状骨膜反应，局部髓腔密度稍高。右侧胫腓骨CT平扫（图2）示：右侧胫骨中段皮质边缘可见线状高密度影，周围骨皮质明显增厚，髓腔内可见斑点状稍高密度影。双侧胫腓骨MRI平扫（图3）示：右胫骨中段骨髓腔内可见斑片状稍长T1/T2信号，皮质结构完整，背侧皮质可见线状稍高信号。胫腓骨影像学检查考虑骨髓炎可能，为排除骨原发恶性病变或其他部位恶性病变骨转移行全身骨显像。
图1
图2
图3
图4全身骨显像
检查所见：
静脉注射99Tcm-MDP25mCi，3小时后行全身骨显像，前后位采集，影像所见：全身骨采集完整，图像清晰，左侧股骨下段、右侧胫骨中段可见呈斜行分布的放射性浓聚。加做相应部位SPECT/CT（图5），见左侧股骨下段局部骨皮质欠连续，可见骨膜反应，相应区域可见沿骨皮质走行的放射性浓聚，髓腔内未见异常放射性浓聚。
图5：局部骨断层显像
检查意见：
左侧股骨下段及右胫骨中段MDP代谢增高病灶，考虑应力性骨折可能性大，请结合临床及其他检查。
后续检查：
左侧股骨正侧位平片（图6）示：
左侧股骨远端可见层状骨膜反应，局部髓腔密度稍高，内见低密度线影。考虑不完全骨折可能。
双侧股骨CT平扫（图7）示：
摄片范围内左侧股骨干下段骨髓腔密度增高，皮质增厚并可见骨膜反应。
双侧股骨MRI平扫（图8）示：
左侧股骨干中下段骨髓腔内可见条片状稍长T1/T2信号，皮质结构尚完整，下段皮质外可见线状稍高信号，股骨前后肌群形态未见异常，未见异占位及异常信号灶。
图6
图7
图8
临床诊断：
根据患者主诉及既往病史，结合辅助检查结果，符合应力性骨折表现，可除外骨髓炎。
病例解析：
该患者为青年男性，急性起病，剧烈活动后出现右下肢剧烈疼痛，休息后可缓解，右小腿中下段有轻微压痛。X线平片及CT平扫示右侧胫骨中段及左侧股骨下段层状骨膜反应，局部髓腔密度稍增高。MRI示右侧胫骨中段及左侧股骨干中下段骨髓腔内可见条片状稍长T1/T2信号。上述影像学检查倾向于骨髓炎可能性大。但全身骨显像显示该两处病灶骨代谢增高灶呈斜行分布，左侧股骨下段骨断层显像显示局部骨皮质骨代谢增高，而非骨髓。结合患者主诉及既往病史，2次右小腿疼痛均在剧烈运动后发生，且患者无高热、寒战等急性临床症状，辅助检查血常规未见异常，红细胞沉降率及C-反应蛋白也未见升高，以上都不符合急性骨髓炎的表现。该患者最终诊断为应力性骨折，且经体外高能冲击波治疗后疼痛明显缓解。
病例相关知识：
应力性骨折是一种慢性积累性损失，它的发生是反复的应力负荷增加了破骨细胞的活性，打破了骨吸收与骨修复之间的动态平衡，导致局部骨质微损伤的累积，其特征是骨质破坏与修复共存。可分为疲劳性骨折和功能不全性骨折。功能不全性骨折通常发生于老年人，由于骨质疏松、骨矿含量减低，弹性抵抗力减弱，维持正常生理活动的肌肉牵拉即可造成骨皮质或骨小梁断裂。疲劳性骨折多发生于青壮年，高危人群为足部承重较多的运动员和军事训练人员。受累骨的骨矿含量和弹性抵抗力均正常，不恰当的体育锻炼造成的过度负重和肌肉疲劳使骨骼失去保护是发生应力性骨折的重要原因。多在新兵训练或强化训练期间发生的，无明确外伤史，主要表现为患肢局灶性肿痛，休息时可缓解,局部肿胀伴有压痛和叩击痛。好发于下肢，以胫骨、跖骨多见。由于起病隐匿、无明显体征，早期准确诊断具有一定难度。随着病程的迁延和骨损伤程度的加重，患者会出现骨皮质断裂进而发展成为完全骨折。因此，应力性骨折的早发现、早治疗尤为重要。
该病的诊断主要依靠典型的发病部位、运动史、疼痛特点及影像学表现。影像学检查是诊断运动应力性骨折最重要的方法。早期X线片表现大多以软组织肿胀为主；中期随着骨骼损伤的加重及修复再生，X线片出现骨皮质边缘模糊征，骨内出现横行的致密影，骨皮质旁可有丘状隆起的新生骨，部分可见锯齿状骨折线，甚至呈葱皮状或花边样改变的骨膜反应；后期骨损伤表现为修复愈合状态，X线片可见大量骨膜增生，骨皮质开始增厚，骨痂与骨干融合。X线片检查对早期的应力性骨折缺乏敏感性，首次检出率仅15％左右。CT可见不同程度骨膜增生、骨折线及内骨痂，可准确显示骨折线、骨内外膜增生及周围软组织肿胀情况，其定位准确，对运动疲劳性骨折的诊断特异性好，但很难发现早期的骨折线。MRI可观察到应力性骨折功能及形态改变，T1WI、T2WI可见低信号的骨折线影，通常T2WI抑脂序列表现为高信号，可以明确骨髓水肿范围和骨旁软组织的损伤程度。
放射性核素全身骨显像是基于骨骼病变区域的血运和骨代谢的情况，由于骨骼病变时，骨代谢改变出现较早于形态学改变，因此，核素骨显像检查能更早地发现骨骼异常变化，一般在损伤后6-72h便可看见放射性浓聚区，可比X线检查提早发现病变3-6个月。放射性核素全身骨显像是目前应力性骨折早期检出的重要手段。尤其在多发应力性骨折中，全身骨显像还有助于发现除表现首发症状的主病灶以外，其他无症状或症状轻的骨损伤病灶。全身骨显像诊断应力性骨折的灵敏度高，可达%，但其缺点是空间分辨率差，特异性低，特别是在诊断结构复杂的关节病变时，有时单一解剖显像或功能显像，通常无法准确判断病变的范围、部位及功能变化情况。SPECT/CT技术将解剖显像和功能显像完美结合，充分发挥二者优势，弥补二者缺陷，对准确判断结构复杂部位的病变范围和程度十分有利。在本病例中，患者以右下肢疼痛为首发症状，因此之前的影像学检查都围绕右下肢进行，全身骨显像发现了无明显症状的左侧股骨下段病灶。且SPECT/CT骨断层显像，将骨代谢增加的部位定位于股骨骨皮质，而非骨髓，因此排除了骨髓病变，有助于临床鉴别诊断。
参考文献：
[1]何杰,彭志刚,张英华,等.运动相关骨应力性损伤的MRI表现.中华放射学杂志,,43：-.
[2]李大胜,刘杰,屈辉.运动相关应力性骨折的影像诊断及进展.中华放射学杂志,,42:-.
[3]ZamanFM,FreyM,SliprnanCW,etal.Sacralstressfractureinaprofessionalhockeyplayer.CurSportsMedRep,,5:37-43.
[4]BeckBR,BergmanAG,MinerM,etal.Tibialstressinjury:relationshipofradiographic,nuclearmedicinebonescanning,MRimaging,andCTseveritygradestoclinicalseverityandtimetohealing.Radiology,,:-.
赞赏
长按北京中科医院是假的吗北京现在治疗白癜风需要多少钱
转载请注明：http://www.pilaoxingguzhe.com/pzhl/384.html
当前位置： 疲劳性骨折 > 疲劳骨折护理 > 规培朋友看过来核医学病例及解析03
