当前位置： 疲劳性骨折 > 疲劳骨折护理 > 踝足损伤回顾姚明案例,分享一流康复
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（声明：本文仅用于业务学习，谢绝商业转载。姚明训练情况来源媒体，图片来自网络，如有侵权敬请告知，笔者将删除）
您有过踝关节扭伤的病史吗？是不是正在踝关节疼痛、不稳所困扰？我们一起学习姚明主席的康复经验——
年2月24日，姚明感到自己的脚踝不舒服，场上移动不灵活。25医院做MRI检查，发现左脚应力性骨折，复查CT确认左足舟骨骨折，骨折线横穿距舟及舟楔联合关节，但未完全断裂。
我们先学习一下应力性骨折的基本知识：
一、概述
应力性骨折又称行军骨折、疲劳骨折、不全骨折，是常见训练伤之一。新兵训练期尤其是女兵为多见，在部队训练中国外报道发病率为31%，国内报道为16.9%。与超强度训练或姿势不当有关，多发生于频繁的长跑、越野训练或单一课目的超负荷训练中。也常见于足部承重较多的运动员和芭蕾舞演员。
行军骨折好发于胫骨、跖骨和桡骨，足部最为常见是第二跖骨干，研究发现足部各跖骨行走的负重是自第一跖骨到第五跖骨依次递减(Ⅰ26%，Ⅱ20.2%，Ⅲ11.8%，Ⅳ7.6%，Ⅴ5.5%)。第二跖骨的负重大，但负重区的面积是第一跖骨的一半，整体压强大于第一跖骨。而且第一跖骨干的皮质骨粗厚，并有强有力的足内在肌附着，其跖干最窄处横截面是第二跖骨干的两倍，所以第二跖骨干所承受的压力亦大于第一跖骨干。
二、怎么知道应力骨折？
活动后渐进性加重的持续性锐痛是应力性骨折的主要信号，下列情况也有应力行骨折的可能： 1、某一部位没有受到暴力而出现突然性疼痛，使人很难继续跑步。 2、单足站立或起跳时局部出现疼痛。 3、患部有局部性肿胀，压痛、纵向扣击或挤压跟骨或跖骨时疼痛加剧。 4、在完全停止跑步一段时间后疼痛才会消除。
三、临床分级
0级（正常重建）：有细小的骨膜新生骨形成，X线片无异常改变，无临床症状，但骨扫描可见细小的线性吸收增加；
1级（轻度应力反应）：亦表现为皮质骨的重建，患者可出现运动后局部疼痛，无压痛，X光片阴性，但骨扫描为阳性；
2级（中度应力反应）：皮质骨吸收稍强于骨膜反应，可出现疼痛和压痛，X光片骨外形完整，可见模糊的征象，骨扫描阳性；
3级（严重应力反应）：骨膜反应及皮质骨吸收范围均扩大，疼痛持续存在，休息时也出现，X光片可见皮质骨增厚，骨扫描阳性；
4级（疲劳性骨折）：骨活检可见有骨坏死、骨小梁微骨折及肉芽组织形成，由于疼痛，负重几乎不可能，X光片可见骨折及早期骨痂形成，骨扫描阳性。
四、处理
与暴力骨折基本相同：症状较重，断端出现骨化现象或发生骨不连，骨折愈合较为困难的，需手术切开复位，石膏外固定治疗。骨折没移位或轻度移位，采用手法复位、固定、制动等方法治疗。
无论是否手术都需要康复治疗。
再回到姚明的康复上，时间虽然过去多年，姚明的康复方式仍然具有先进性，我们结合当今的进展进行点评：
（一）术前讨论
TomClanton提出了两套治疗方案，一种是保守治疗，用石膏固定，并用拐无负重至少6周，恢复时间约4个月；另一种是手术治疗，用螺纹钉固定舟骨骨裂处，恢复时间超过3个月。
手术治疗的方法就是切开复位，以拉力螺钉从外侧穿到内侧固定，如果是延迟愈合或不愈合病例，还需行自体骨移植。术后4周内不负重，在之后的4周，逐步负重，直至完全负重。恢复完全运动水平至少需要3个月。保守治疗可以采用冲击波治疗、中医药治疗等方法。由于足舟骨比较特殊，血液供应不是很好，愈合比较迟缓，固定也比较困难，所以保守治疗也可行。
结果：手术治疗。
点评：是否手术由骨科医生决定，康复方面，普通患者在术前要了解与手术有关的知识，学习支具的使用，掌握固定后远端肌肉的锻炼方法等。
（二）围手术期（术后0-2周）
年03月04日，火箭队队医克兰顿和麦加维对姚明行左脚踝舟状骨应力性骨折手术。通过微创手术植入三根钢钉，过程顺利。术后第2天出院。手术按常规脚踝需要固定一周、脚掌需要固定六周，实际上脚踝与脚掌的固定在一周后摘除（年03月13日拆线并去除了临时固定脚踝和脚掌的石膏），改为支具。
年3月12日，姚明确定中医疗法介入伤病的恢复中，大致包括针灸、内服外用中药，目的是左脚消肿。
点评：围手术期以组织修复为主，维持手术部位的稳定是主要的，手术部位主动运动应避免，辅以止痛，抬高患肢，冷敷，预防血栓等处理，远端肢体的肌力训练是可行的。
一.理疗（选2-3种）
低频脉冲感应电治疗1-2次/日
磁疗1/日
冷热治疗1-2次/日
超声波治疗1-2次/日
光疗1-2次/日
超短波治疗1-2次/日
气压治疗2-3次/日
二.中医疗法
针灸1/日
轻手法（向心性按摩等）1/日
三.药物治疗
止痛药+消肿药物+类固醇（必要时）
四.运动疗法
术后第0-2周：（1）石膏、支具固定于中立位；禁止负重，禁止活动；
（2）抬高患肢消肿；
（3）非手术部位肌力主动运动如：俯卧勾腿、股四头肌练习2-3次/日
后期可抗阻
（4）步态练习（拄拐三点行走，患肢不着地）2-3次/日
（三）早期康复（2-6周）
年3月17日，私人训练师法尔松对姚明进行了力所能及的恢复，训练的是上肢，姚明佩戴踝足矫形器进行，他的体重比刚受伤时增加了3%，他每天只能吃两顿饭，只能喝白开水和茶，不能吃零食。年4月1日，姚明新增加了腿部力量练习，在队医的协助下慢慢行走数步，五天前他还拄拐行走。
点评：根据骨折的情况，术后两周可以以踝足矫形器代替石膏作为固定装置，远端肌肉训练不受影响，逐步由上肢过度到下肢，可以拄拐单腿站立。这一期有文献要求踝关节做无痛下的等长收缩，四星期后踝关节做小范围的屈伸，四周内不负重，四周后患侧试着负重（带支具），要求时间短力度小，6周可考虑试弃拐（很短时间），但姚明的进度明显较快，他是有特殊原因和特殊支撑条件的，我们普通人可量力而行，不可操之过急。消肿止痛的物理措施仍要继续。
一.理疗
同前
二.中医疗法
针灸1/日
轻手法（向心性按摩等）1/日
三.运动疗法
1术后第2周：
（1）试负重，在支具的保护性站立，部分重量放于患侧踝关节，5-10min开始，2-3次/日。
（2）踝关节周围肌肉亚极限量的等长收缩50-组，3组/次，2-3次/天。
2.术后4周：踝关节主动运动，要求只能在中立位，只能做背屈和外翻（6周以后才允许跖屈和内翻）；次2-3次/天。
四.康复的时间节点：
步态练习（拄拐三点行走，患肢不着地）:术后0周。
部分负重：术后2周
踝关节背屈和外翻：术后4周；
踝关节周围肌肉亚极限量的等长收缩：术后4周；
踝关节跖屈和内翻：术后6周。
远端肢体活动：术后0周
（四）第一阶段康复（术后6-10周）
年4月1日，在游泳池分级负重，4月15日姚明在游泳池练习跑步，能够脱拐走路，年4月28日慢跑（带支具）。
点评：这个阶段是手术部位主动运动启动阶段，继续解决前一阶段没有解决的问题，如疼痛、肿胀、软组织粘连，按站、走、跑的顺序进行，循序渐进地开展康复训练，达到日常生活自理的目标。
（一）消肿止痛
1.理疗同一阶段，低频脉冲感应电治疗、磁疗、冷热治疗、超声波治疗、超短波、气压等，选2-3种，1-2次/日
2.中医疗法
针灸1/日
手法（放松痉挛肌肉、松动复位小关节）1/日
（二）关节活动度训练
首先在矢状面进行，然后是多维角度：跖屈及内翻
1.自己主动练习
跖屈，再内翻-外翻，再环绕50-个组，2-3组/次，2-3次/天。
2.器械练习：踝关节训练仪；BAPS平板，秋千带内描绘圆周、字母的复合运动2-3次/天。
3.医务人员手法治疗1/日
（三）软组织松动术
按摩:小腿前间隙、伸肌支持带，跖筋膜、蚓状肌，肌腱旁软组织按摩2-3次/日
牵伸:距骨小腿关节的牵伸，跟腱牵伸，2-3次/日
（四）运动疗法
等长练习（外翻肌、内翻肌肉、背屈肌、跖屈肌）50-组，3组/次，2-3次/天。
等张练习（在各个方向50%关节活动度下无痛开始，强度在不加重疼痛和肿胀的范围内进行）
（1）足内在肌练习(脚趾抓握圆球、颠石头)10-15分钟2-3次/日
（2）抗阻练习（皮筋、沙袋、手法）个/组，2-3组/次，2-3次/天。
（3）近端肌肉练习（髋关节、膝关节训练，家庭作业）2-3次/天
（五）本体感觉练习
（期初在相对稳定的平面进行，方向为矢状面和冠状面，注增加平衡的难度）
本体感觉训练
振动平板，
本体感觉平板
Biodex平衡系统2-3次/日
（五）第二阶段康复（术后10-14周）
年5月27日，慢跑，不能急停急转。可在功率自行车训练30分钟。
安东尼-法尔松的训练计划：
10：00换鞋；
10：15跳绳3分钟；
10：20蹲举——一组四次，连续4组，组间休息1分钟，坐推，先加8片45磅的杠铃圆片，10次一组，再加两片，10下一组，练到第4组（14片杠铃重量约公斤）；
10：30实心球——拿出18磅重的实心球高举过头顶，人在边线上横向移动，并反复转身；
10：35哑铃——左右手个提一个40磅的哑铃，先用左腿迈上面前的高台，连续10次再换右腿，10次，背靠50cm的bobath球抵在墙上，双手平举18磅的实心球蹲起10次；
10：45压腿——重量磅，左腿10次，右腿10次，休息1分钟，再来第二组；11：08投篮——每天个。
点评：本阶段的目标是恢复运动，是运动员必须的步骤，普通人酌情进行，目标是活动后无痛无水肿，肌力达到正常，协调性好。
我们建议的康复锻炼方法
（一）消肿止痛
同前
（二）关节活动度训练（本阶段要求达到正常，完成上下台阶，下台阶背屈25度，上台阶要跖屈20度）
方法同前
（二）运动疗法
1．肌力训练，各种抗阻（皮筋、重块、手法抗组、等速）
四个方向，20-50个/组，3组/次，组间休息10秒2-3次/日
蹬腿，静蹲，提锺之一和二，20-50个/组，3组/次，组间休息10秒2-3次/日
2.协调性练习（选取2-3项）
双腿变为单腿，由稳定平面到不稳定平面，由睁眼到闭眼，有无外界干扰到有干扰
l抛球练习；10-20分钟1/日
l皮筋练习：健康侧拴一个皮筋，向前跨步，向后跨步，向侧跨步。10-20分钟1/日
l踢足球，前后踢，左右踢摆，旋转髋关节10-20分钟1/日
l侧向跨步，20步为一组，共6组，1/日
l软地面静蹲10-20分钟1/日
l在有外翻或内翻拉力下进行抬足跟练习10-20分钟1/日
l单足玩实心球10-20分钟1/日
功能往复练习
开始的时机：全关节范围内活动+无痛无恐惧较好完成单足抬小腿10次+术后11周
频次：跳箱每周2-3次。
方法按下列顺序循序渐进：跳到10cm的跳箱再跳到15cm跳箱；垂直定位跳；跳上跳下10cm跳箱，跳箱增加到15cm；连续垂直跳跃；跳上跳下的跳箱由15cm增加到20cm，30cm；侧方跳：跳上，跳过10cm跳箱，在4个象限连续跳；单足完成上述训练
4.跑步
开始时机：功能往复训练之后，单足完成15次提踵
方法：先在水平踏车上进行，速度自己掌握，跑30秒，如疲劳、恐惧等不适，中间可以休息3次，如患者无不适，一次跑完。此后以30秒为单位逐渐递增。
（六）有氧运动
（六）第三阶段（术后14-18周）
年6月25日，对抗训练已经3周。
年7月17日，参加比赛斯坦科维奇杯，打球20分钟。
点评：本阶段是进一步提供运动水平和竞技能力，跑步到全速跑，多平面运动，无痛完成各种技巧动作，重返赛场。训练内容进入了专业教练的工作范畴，在此不做阐述。
最后，踝足是人体最“忍辱负重”的部位，需要您的重视和善待！
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