外固定架在开放性胫骨干骨折的终极性治疗问

前言

外固定架固定在20世纪早期被广泛使用，后来随着新型内固定器材的出现及AO组织提出的骨折“解剖复位、坚强内固定”治疗原则（年）的广泛接受而不再被青睐。在20世纪80年代再次流行，但因其固定缺陷及较高的并发症问题，对它在胫骨干开放性骨折的终极性治疗应用仍然存在争议。

众所周知，胫骨干闭合性骨折首选内固定（髓内钉、钢板）。但胫骨干开放性骨折的固定选择方案有时较难决断，常见固定方案包括：

非扩髓髓内钉（一期固定）

外固定架（终极治疗）

外固定架临时固定（损伤控制）、后期转内固定（髓内钉或钢板）

对一些开放性胫骨干骨折伴有伴有严重的软组织损伤（Gustilo-III度）或骨筋膜室综合征、以及多发伤等特殊情况者，外架作为终极性治疗措施，仍不失为一种较合理的选择。

Cases

Case1

45岁，胫腓骨干多段开放性骨折，单边外架固定24周胫骨骨折愈合。

Case2

胫腓骨干开放性骨折合并脑外伤，单边外架固定14周胫腓骨骨折愈合。

Case3

36岁，双侧胫腓骨干开放性骨折合，单边外架固定16周胫腓骨骨折愈合。

Case4

Gustilo-III度胫腓骨干开放性骨折，单边外架固定20周胫骨骨折愈合。

前述患者均术后6周部分负重，术后3月完全负重。

讨论

随着外科技术及固定器材的发展，目前对胫骨干骨折的处理已经不存在固定技术问题了。但对骨干开放性骨折伴有严重的软组织损伤或存在骨筋膜室综合征、以及多发伤等特殊情况者，固定的选择才是真正的问题。外架作为临时制动（damagecontrol）或作终极性治疗仍然存在争议。争论的主要焦点问题是相关固定方式的感染率、畸形愈合、延迟愈合及不愈合问题：█外固定架临时固定转内固定关于外固定转内固定的转换固定方式的愈合情况及转换间隔期多久为宜？文献报道不一。一项针对96例初期使用外固定治疗、再转为扩髓髓内钉固定的开放性胫骨骨折的系统评价显示：92％的患者达到完全愈合，骨折平均愈合时间为38.5周；从外固定到扩髓IM固定的转换间隔26天。转换的时间节点一般是在针轨道完全愈合后且血沉正常。尽管如此谨慎，整体深部感染率为17％，发展为慢性骨髓炎者仍然高达2.5％[GiannoudisP]。说明这种外转内的转换固定并不绝对安全。█外架终极性固定相关问题外固定架终极性治疗可减少感染的发生率，但有较高的畸形愈合、不愈合及延迟愈合率：

KimmelRB（）报道的畸形愈合率26%；不愈合率13%，延迟愈合率39%；

Velazco（）报道的延迟愈合率12.5%；

BeltsiosM（）报道的不愈合率8.18%，延迟愈合率9.54%；

Giannoudis（）一项系统针对例开放性胫骨骨折（其中82%为III度开放）的系统评价报道的畸形愈合率20%；延迟愈合率24%（以6月为界）；

█注意：本文关于外架的终极性治疗主要针对单边外架应用的相关问题探讨，不包括环形外架及Ilizarov技术等。

主要参考文献

1.GiannoudisP,RobertsC,PapakostidisC()Areviewofthemanagementofopenfracturesofthetibiaandfemur.JBoneJointSurgBr88-B:–.

2.KimmelRB()ResultsoftreatmentusingtheHoffmannexternalfixatorforfracturesofthetibialdiaphysis.JTrauma22:–

3.VelazcoA,FlemingLL()OpenfracturesofthetibiatreatedbytheHoffmannexternalfixator.ClinOrthopRelatRes:–

4.MichailBeltsios.etal.Externalfixationasaprimaryanddefinitivetreatmentfortibialdiaphysealfractures.StratTraumLimbRecon()4:81–87.

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