后交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构，其损伤后将直接导致膝关节的直向不稳定，远期出现关节退行性病变，随着时间延长而加重，交叉韧带损伤常属严重暴力损伤，早期易漏诊。我科自年1月～年10月间，对27例膝后叉韧带胫骨止点撕脱性骨折进行切开复位，可吸收螺钉内固定术，疗效满意，现报告如下：1临床资料1.1一般资料本组病例共27例，男19例、女8例、年龄18-54岁，平均37岁。交通事故伤21例，运动损伤3例，其它伤3例。左膝9例，右膝18例，合并股骨骨折4例，合并颅脑外伤7例。单纯为PCL损伤19例，手术距外伤时间2周以内的21例、3周内的6例。1.2膝关节检查，27例后抽屉试验均阳性，本组病例行膝关节正则位片及部分后侧加做MRI检查。1.3内固定材料，采用芬兰生产的BIOFIX（百优）可吸收螺钉，为松质骨螺钉，规格有两种：螺钉外径4.5mm，内径3.5mm，长度25-55mm,螺钉外径3.5mm，内径2.5mm，长度25-55mm，采用环氧乙烷消毒无菌包装。1.4手术方法1.4.1切口设计，取腘窝内中1/3交界处的点，经过此点做一垂直线，此线2/5位于腘窝内中1/3连线点的上方，3/5位于窝内中1/3连线点的下方，切口长的5-6cm。1.4.2俯卧位，硬膜外麻醉：最好在气止血带下手术：驱血上止血带压力为60Kpa。在腓肠肌内外的头间进入，牵引腘动静脉游离胫神经并加以保护，显露并切开后关节囊，显露后交叉韧带止点撕脱骨块，将撕脱骨块复位并用细克氏针临时固定，小钻头钻孔，丝锥攻丝后，冲洗钉道，测深度，视骨折块大小拧入直经及长短适宜的可吸收松质骨螺钉1-2枚固定，若周围尚有与交叉韧带相连的小细骨折块，可用慕丝线与周围组织缝合固定，固定完成后行前后抽屉试验，无异常后用生理盐水冲洗，分层严密缝合关节囊，放置橡皮引流条，缝合筋膜及皮肤。1.4.3术后常规静滴水抗生素以预防感染。患肢用长腿石膏托外固定4周。术后第二天可开始进行股四头肌的等称长收缩缎炼，拆除石膏后，进行CPM活动膝关节，先从20°开始，后逐渐增加度数。在不增加疼痛和肿胀的前提下可锻炼肌力，如渐进抗阻力伸膝及直腿抬高训练，后逐渐下床活动。2结果本组27例均得到随防，时间8个月～2年。平均1.5年。X片复查，无骨折再移位且愈合良好。根据HSS膝关节标准［1］，优24例，膝关节无疼痛及不适，活动范围正常，关节稳定，生活处理能力达到正常成人水平。
良3例，活动轻度受限，长时间负重活动后有轻度关节疼痛不适，但能耐受，关节稳定性良好。
3讨论3.1骨折固定的重要性，后交叉韧带（PCL）的主要功能是防止膝关节活动时胫骨后移，损伤后产生直向不稳定，特别是坡路行走，如上下楼梯时费力。同时髌骨和髌腱被迫充当抗后移的角色，股四头肌伸膝装置力矩变短，髌股关节面压力明显增高，而最终导致半月板损伤和关节退行性变［2］并随时间延长而加重，因此PCL损伤应进行修复。3.2切口的优点：后交叉韧带止点撕脱骨折有不少手术入路可供选择。目前常用教科书描述的经典“S”切口。笔者认为腓肠肌内侧切口，暴露方便，术中无重要血管神经需要显露，暴露胫骨平台后缘和后交叉韧带等方便。其优点：①.手术切口小，（5-6cm），直形，术后疤痕小，不影响术后功能锻炼。②切口显露充分，直接操作简便易行。③避开重要的血管神经，无损伤血官神经之顾虑。3.3手术适应证及固定方式的选择，后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折常采用钢丝、可吸收螺钉，普通螺钉内固定，均可获得较满意的效果［3］。交叉韧带止点撕脱骨折早期切开复位并根据骨折块的大小选用恰当的固定方式，可达到骨性愈合和恢复交叉韧带的正常解剖位置，疗效满意。骨折移位＞3mm和骨折块有翻转移位是切开复位内固定的指征。笔者对合并膝四周骨折者放宽手术指征，即使移位＜3mm也切开复位内固定，不仅可解剖复位，保持韧带原有张力，而且使骨折同步愈合及较早功能缎炼，对功能恢复有利，术中根据骨折块大小选用固定方式，若主要骨折块＞0.5cm，可选用螺丝行固定，若主要骨块直径＜0.5cm行结术扎纲丝固定或金属螺丝固定。不管使用何种方式固定，在固定时需将胫骨推移复位后再固定。3.4可吸收螺钉固定的优点本组使用的BIOFIX可吸收螺钉具有以下优点：①BIOFIX可吸收螺钉具有良好的组织相容性，无不良反应，力学强度是松质骨的20-30，楂入人体2小时后开始发生径向膨胀，纵向收缩，产生自动加压作用，使固定更加牢固。足以有效的维持骨折块的稳定。机械强度可维持3个月不变，12-18个月内完全降解吸收，与金属材料相比，避免应力遮挡作用，因而更有利于骨折愈合［4］。②.可吸收螺钉具有良好的生物相容性，无抗原性和致癌性，本组未发现有排斥及中毒等不良好反应病例。③.可吸收螺钉采用环氧乙烷消毒无菌包装，无需临时高压消毒，使用方便，尤其在急诊手术时。与传统金属螺钉相比，可吸收螺钉最大优点是不需二次取内固定手术。既免除了患者的痛苦及二次手术创伤，又降低了患者的部分费用。3.5手术体会及注意事项，杨和兴等［5］总结报道影响可吸收螺钉内固定疗效的原因包括：术中对骨折块估计不足而勉强使用，操作粗暴而使螺钉断裂及术后过早活动。结合文献报道和经验，笔者认为使用该术式除了需要严格把握手术适应证外，术中还需注意以下几点：①骨折块需解剖复位。②钻孔方向应与骨折面垂直并尽量避开胫骨髓腔。③使用配套工具操作，钻头及丝锥直径需小于可吸收螺钉直径0.5mm，攻丝深度需较所用螺钉稍长。冲洗钉道，拧入时用力要适度，以免螺钉扭断或强度降低。④对于与交叉韧带相连的细小骨块，不应轻易除掉，需用丝线结合于原位及关节囊，尽可能多地恢复交叉韧带止点，增强术后疗效。术后制动时间多久一直存在争议，笔者认为需石膏固定制动患肢3周，既可促进骨折愈合又不影响膝关节的功能。
来源：章仕元（医院城东病区骨科）
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