当前位置： 疲劳性骨折 > 疲劳骨折检查 > 从颈椎论治2018中国针灸节选
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方剑乔教授辨治原发性颈部肌张力障碍的辨证思路*
李晓宇r，孙海榉，方剑乔*
（浙江中医药大学第三临床医学院，杭州）
方剑乔教授是国家级名中医，从事针灸教学和临床研究数年，尤擅针灸镇痛。方教授在辨病与辨证的基础上，结合患者个体差异，审证仔细，选穴精炼，独出枢机，形成了一套特色针刺治疗体系。有研究表明，原发性颈部肌张力障碍年发病率为0.80/10万~1.1/10万［1］、患病率为5.70/10万~8.90/10万［2］，头颈部肌肉的异常运动、慢性颈部疼痛、焦虑等这些症状严重影响着患者的生活质量和社会关系［3］。余有幸跟随方教授习诊，聆听教诲，目睹其在治疗原发性颈部肌张力障碍上的独特方法，并见证其疗效，现将方教授治疗原发性颈部肌张力障碍经验总结如下。
1审证仔细，探本求源
颈部肌张力障碍（cervicaldystonia，CD）是指一种持续性或间断性头部或颈部肌肉收缩引起的异常运动和姿势的运动障碍，可被随意动作诱发或加重，异常运动主要表现为模式性、扭转性和颤抖性动作［4-5］。根据其发作原因分为原发性颈部肌张力障碍和继发性颈部肌张力障碍。目前临床上对原发性颈部肌张力障碍的治疗主要以作用于中枢神经系统作用的药物、肉毒素治疗及外科干预治疗为主［6］，但往往有不良反应较大［7］、易复发、高风险等问题［8］。方剑乔教授在运用针灸诊治原发性颈部肌张力障碍上具有独到见解，疗效确切［9］。
方教授在西医辨病、中医辨证的基础上，结合针灸经络辨证，构建出针灸临床“辨病、辨证、辨经”三维诊治体系，认为对于原发性颈部肌张力障碍的诊治，神经系统体格检查、中医辨证、经络辨证不可偏废其一，首先应明确是否为原发性颈部肌张力障碍，其次明确原发性颈部肌张力障碍的病因病机。
首先，应结合临床表现、肌电图、基因检测［10］、影像学及其他临床检查综合判断，并与其他相似疾病进行鉴别，明确诊断。对于原发性颈部肌张力障碍病人的诊断主要还是结合患者的发病年龄、典型临床症状及体征、躯体受累部位、影像学治疗等因素综合评价。一般来说，原发性颈部肌张力障碍受累肌群较明确，以胸锁乳突肌、头夹肌、头半棘肌和肩胛提肌最为常见，其异常动作以转颈、侧颈、屈颈、伸颈为主，与舞蹈症、帕金森病、特发性震颤等运动障碍性疾病有明显区别，不难诊断。同时，要注意鉴别原发性颈部肌张力障碍和继发性颈部肌张力障碍，针灸对原发性颈部肌张力障碍效果较好，对于继发性颈部肌张力障碍的诊疗则应当明确病因，对因治疗。
其次，运用三维诊治体系辨明病因病机。中医学将肌张力异常疾病分为痉证、颤证和痿证。本病属于“痉证”的范畴，类似于中医学“点头风”“摇头风”“瘛”等。方教授认为该病主要为气血闭阻，经筋失养所致，并总结病因有四：外感病邪、气滞血瘀、阴血亏虚、肝风内动。《金匮要略方论本义·痉病总论》中有云:“脉者，人之正气正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急之症见矣。”由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，外感邪气，病由营卫而入，营卫皆属太阳，致使经脉受阻，则气血运行不畅，不能濡养筋脉，经脉拘急而见反折为痉；痉之为病，其伤在筋，初起外邪骤入，筋中气血运行不畅，久则气滞血瘀，病邪阻滞经络，气血闭阻，无以濡养筋脉，致使筋脉挛急而现肢节痉急之象；《景岳全书·痉证》曰:“愚谓痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”。起居失常，颈部过劳，耗伤气血，以致筋脉空虚，血不养筋，阴虚筋燥，导致神机妄动，经筋结聚无常，拘挛弛纵而发此病。《圣济总录》曰：“肝藏血，与筋合，肝气和，则气血强盛，以行于筋膜，故骨正筋柔，气血皆从，若肝脏气虚，不能荣养，则为风邪所侵，搏于筋脉，营卫凝泣，关节不通，令人筋脉抽掣疼痛。”肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也。肝气不畅，或因肝虚而力不能舒或因肝郁而力不得舒，则筋急风升，发而为痉。从经络辨证而言，本病当从阳经论治，“经脉所过，主治所及”，本病为阳经受病，多伤及手足阳明经、手少阳经和督脉，同时方教授认为本病属经筋病候，“气血闭阻，经筋失养”为其主要病机，提出了“祛外邪，调气血，通经筋”的治疗原则。
2穴病相宜，创新针灸方案
方教授不仅具有深厚的中医理论功底，而且精通现代医学理论，在临床诊治原发性颈部肌张力障碍时，常借鉴于现代康复医学、神经科学及解剖学等理论成果，基于神经解剖结构进行腧穴精确定位，灵活运用古典针刺手法，同时善于结合电针、经皮穴位电刺激等现代技术，中西合参，不拘泥于传统诊治思路，创新针灸治疗方案，优化针灸处方等。
2.1灸刺结合，袪邪止痉
原发性颈部肌张力障碍的病位多在运动调节中枢［11］，常因睡眠、紧张、焦虑等情志因素诱发和加重，卧床休息、情绪平和则减轻。此病由其发病部位和致病因素两方面促成，方教授在治疗时，强调要兼顾肌张力异常疾病的发病部位和影响因素进行针灸。
一方面，方教授认为要注重神经根与特定解剖部位穴位的选择。有研究［12］表明，基于对经络腧穴的准确定位进行的针灸治疗，与人体解剖学，特别是神经系统解剖的关系密切。原发性颈部肌张力障碍是由于颈部肌肉异常收缩并形成异常姿势，其中胸锁乳突肌、头夹肌、头半棘肌和肩胛提肌等肌肉起始或终止于颅骨，并跨越整个颈部，兼有导致斜头和斜颈的可能，是最常见的责任肌肉［13］。在针灸取穴时根据对颈部异常运动进行分析，判断所涉及的责任肌肉，选取责任肌肉上的穴位，如完骨、天牖、天窗均位于胸锁乳突肌后缘，翳风、天容位于胸锁乳突肌前缘，扶突位于胸锁乳突肌的前、后缘之间等，同时选取“项七针”，诸穴合用，能够调整中枢神经、颈部肌群及其周围组织，改善颈部血液循环。
另一方面，在针灸治疗时，要根据患者的症状辨证选取相应的腧穴进行针刺。
针灸处方：方教授认为，局部选穴以颈部异常运动所涉及的责任肌肉附近的穴位为主，选取经验效穴“新设”穴，远端取穴则根据辨病取穴、辨证取穴、循经取穴的三维诊治体系进行选穴。
主穴：“项七针”、“新设”穴、C3~C6夹脊穴、颈百劳、曲池、外关、合谷；
根据责任肌肉选取天牖、天容、天窗、扶突等，
外感病邪者加大椎，
气滞血瘀者加血海、足三里，
阴血亏虚者加膈俞，
肝风内动者加肝俞、三阴交、太冲。
“项七针”，是方教授根据病因及穴位解剖结构与枕大神经、枕小神经的关系优选的效穴，是由风府，双侧天柱、风池、完骨7个穴位组成的针灸组方［14］，诸穴合用，共奏疏通经络、调整气血、清脑益髓、止痛定眩之效。风池为胆经和阳维脉的交会穴，位于足少阳胆经，肝胆互为表里，故泻之可清泻肝胆之火；阳维脉有维系、联络全身诸阳经的作用，泻风池可以清泻诸阳经，泻火潜阳。《针灸甲乙经》曰：“颈痛项不可顾……风池主之”。现代研究［15］发现，颈枕部投影区含有丰富的神经、血管和延髓，“项七针”穴位的纵向切面有枕动静脉分支、枕大神经、枕小神经等，与舌咽、迷走等神经纤维支配也有关，天柱、风府穴深部是枕大神经干及其分支，完骨、风池深部布有枕小神经本干及其分支。选用“项七针”，既能松解颈部肌肉僵硬，又能改善上颈段和头部微循环，对头颈部的血液循环、中枢神经及其周围组织具有整体调节作用。“新设”穴为治疗原发性颈部肌张力障碍的经验效穴，位于项部，当第3、4颈椎之间，旁开1.5寸，斜方肌外侧凹陷中，左右计2穴。在该穴直刺进针得气后，调整针身，选用1.5cm长的艾柱，点然后插在针柄上行温针灸。该穴位于斜方肌外缘，其下布有第3、4、5颈神经后支的内侧支，能支配斜方肌和头夹肌，以此穴为主穴，进行温针灸治疗，可有效改善斜方肌、胸锁乳突肌及其他颈部肌肉的血液流通和神经兴奋性。根据《席弘赋》“曲池两手不如意，合谷下针宜仔细”的记载，远端取曲池、合谷治之，可通络止痉；合谷、太冲相配为开“四关”，此法可安神止痉。该病为经筋疾病，合谷为手阳明大肠经穴，阳明主“濡润宗筋”，舒筋散结。《素问·调经论》记载：“并在筋，刺之筋”，排刺法常用于筋经病的治疗，故在颈项部选取“项七针”及夹脊穴，行排刺针法。其中夹脊穴选用0.35mm×50mm针灸针直刺26~40mm，双侧取穴，排列成两排，以患者自觉颈部有明显针感并向四周扩散为佳；“项七针”选用0.35mm×50mm针灸针向鼻尖方向针刺26~40mm，以捻针时酸胀感向颈侧部传导为好。使用排刺法针刺，刺激范围更大，无论是在针刺力度、作用范围上都有利于促使针感扩散，加强针刺感应，激发经气传导，使针感由浅入深、由近及远地扩散到四周，迅速达到气至病所的针刺效应。
2.2善用电针，解痉通络
经皮穴位电刺激（transcutaneouselectricalacupointstimulation，TEAS）是在经皮神经电刺激的基础上，通过置于皮肤表面的电极配合针灸穴位，将脉冲电流输入人体的治疗方法［16］。对于原发性颈部肌张力障碍的治疗，方教授多在受累肌肉的起止点或交汇处使用经皮穴位电刺激疗法，取密波Hz，电流强度3~4mA，刺激强度以颈侧肌肉部出现微微跳动为度。这种经皮穴位电刺激的治疗方案往往收效显著，这是由于一方面高频（Hz）的TEAS促进了脊髓中强啡肽的释放，抑制了前角运动神经元的兴奋性，从而改善肌肉痉挛的状态，另一方面TEAS能促进血浆乳酸清除，促进海马、中脑5-HT代谢速率，从而能发挥有效抗运动性疲劳效应，解除肌肉长时间痉挛所产生的酸胀感［17］。同时，方教授强调，原发性颈部肌张力障碍的TEAS刺激不宜过强，以患者能够承受为度。
3典型案例
患者，男，28岁。初诊日期：年11月23日。
主诉：头项部不自主左侧倾斜伴抽动3个月。
病史：3个月前无明显诱因下出现头项部不自主向左后方倾斜、抽动等多种异常姿势混合，颈部肌肉紧张，可因劳累、情绪紧张加重，影响工作及生活，无颈部疼痛，无头晕，无上肢麻木，曾至浙江大医院就诊，诊断为“原发性颈部肌张力障碍”，予加巴喷丁、甲钴胺等口服，未见明显好转，遂至我院门诊以求进一步诊治。
刻下症：头部不随意向左侧旋转且固定，左侧颈部肌肉僵硬酸痛，以左侧胸锁乳突肌起止点处为甚，劳累、情绪紧张症状加重，睡眠时消失，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳可，夜寐差，二便可，舌红、苔薄白，脉弦细。
既往体健，无家族史。
专科检查：内科检查正常，肌肉无萎缩，颈部向左侧屈曲，左侧胸锁乳突肌、斜方肌肌张力高，左侧胸锁乳突肌起点处压痛明显，脊柱间接叩击试验（-），臂丛神经牵拉试验（-）。
辅助检查：颈椎正侧张口位X线片、颅脑MRI：无明显异常；颈椎MR：颈4/5、颈5/6椎间盘轻度膨出；肌电图：左侧胸锁乳突肌痉挛；颈动脉多普勒：椎-基底动脉供血不足。
中医诊断：痉证，辨证：气滞血瘀型；
西医诊断：痉挛性斜颈。
治则：理气养血，舒经通络。
取穴：患者取坐位。
主穴：“项七针”、C3~C6夹脊穴、“新设”穴、曲池、外关、合谷、血海、足三里；
配穴：沿痉挛侧的斜方肌、胸锁乳突肌肌肉走行方向选取天牖、天容、天窗、扶突等。
操作：患者俯卧坐位，暴露颈部及上肢，局部常规消毒后，“项七针”及C3~C6夹脊穴用排刺法直刺进针，进针深度26~40mm；针刺“新设”穴时，直刺快速进针，使之在颈侧部出现针刺感传；其他穴位常规进针，健侧施以补法，患侧施以泻法，得气后，于受累肌肉的起止点或交汇处使用经皮穴位电刺激疗法，取密波Hz，电流强度3~4mA，刺激强度以颈侧肌肉部出现节律性跳动为度，每次留针30min，双侧“新设”穴采用温针灸，同时配合TDP照射颈项部。
每周治疗3次，每次治疗间隔1~2d，6次为一疗程，连续治疗3个疗程。经3个疗程后，患者头颈部肌肉不自主抽搐基本消失，颈部肌肉紧张明显好转。
随访3个月未复发。
针灸疗法对于本病止痉效果明显，疗效快，不良反应小。
4小结
目前临床上对原发性颈部肌张力障碍的治疗主要以西医治疗为主，但多伴有不良反应大、易复发等问题，而针灸对于此类疾病具有独特的优势。方剑乔教授在运用针灸诊治原发性颈部肌张力障碍上主张应用针灸临床“辨病、辨证、辨经”三维诊治体系来诊断原发性颈部肌张力障碍的病因病机，并认为原发性颈部肌张力障碍的关键病机在于气血闭阻，经筋失养，提出了“祛外邪，调气血，通经筋”的治疗原则。在治疗方法上，方教授认为应当灸刺结合，选取经验效穴“新设”穴进行温针灸，同时注重神经根与特定解剖部位穴位的选择，松解受累肌群，另外方教授多选取受累肌肉的起止点或交会处使用经皮穴位电刺激疗法，取密波Hz解痉止痛。这一方法经过多年临床实践验证，疗效确切，值得推广。
（选自《中国针灸》杂志年第9期）
针刺“项七针”治疗椎动脉型颈椎病临床疗效观察*
王明明1，蔡圣朝2，魏宝强1，傅裕1，陶香1
（1医院，安徽滁州；2医院）
颈椎病是由于颈椎间盘退行性改变以及颈部损伤引起颈椎骨质增生、小关节病变、韧带增厚、椎间盘突出等，进而刺激或压迫椎动脉、神经而引起的综合征。椎动脉型颈椎病（CSA）在临床较为常见，也是颈椎病分类中临床表现最为复杂的一型，约占所有颈椎病的10%～15%［1］，是由于颈椎退行性变、椎间盘突出等原因，使椎动脉痉挛、管腔狭窄，导致椎动脉血液循环或供应异常，椎-基底动脉供血不足（VBI）［2］。临床上治疗CSA方法很多，方法和疗效各有异同，西医在治疗方面主要采用非手术与手术两种方法，前者虽有一定疗效，但远期效果差，有一定的不良反应，复发率高。而后者主要通过横突孔切开减压、颈椎管扩大成形术等为主，但其风险大，费用高，并且远期疗效与非手术治疗相比优势不明显［3］。针灸治疗本病是通过调动机体的自身调节能力而发挥治疗效应的，具有临床疗效显著、无不良反应等优势［4］。本研究采用针刺“项七针”治疗CSA，并与常规针刺和口服西药进行对照观察，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
选取年3月至年3月于医院与医院就诊的CSA患者90例，依照随机数字表分为针刺组、西药组和项七针组，每组30例。3组患者性别、年龄、病程、治疗前症状与功能评分等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。
1.2诊断标准
（1）西医诊断标准
参照年《第三届全国颈椎病专题座谈会纪要》［5］制定的椎动脉型颈椎病诊断标准：①以往有过猝倒发作，并伴有颈性眩晕；②多伴有头颅症状，如视力模糊、耳鸣等；③旋颈试验呈阳性；④X线片显示钩椎关节骨质增生或节段性不稳定；⑤磁共振血管成像（MRA）或椎动脉（VA）彩超显示第Ⅱ段VA有局限性狭窄或扭曲征；⑥除外椎动脉Ⅰ段和椎动脉Ⅲ段受压引起的VBI供血不足；⑦除外眼源性、脑源性及耳源性眩晕。
（2）中医诊断标准
参考《中医病证诊断疗效标准》［6］制定：①反复发作性头晕目眩，轻者闭目即止，重者仆倒；②可伴有恶心呕吐、耳聋、耳鸣、耳闷、汗出、面色苍白、四肢冰凉等症状；③慢性起病逐渐加重，或急性起病，或反复发作；④颈椎X线摄片示：横突间距变小,钩椎关节增生。
1.3纳入标准
①符合上述中西医诊断标准；②年龄20～70岁；③病情稳定，配合治疗；④患者知情同意，且签署临床研究患者知情同意书。
1.4排除标准
①耳源性、眼源性或颅内肿瘤等引起的眩晕患者或颈椎有骨折、脱位、结核、肿瘤等患者；②有糖尿病、高血压、动脉硬化等其他原发性疾病引起椎动脉血流速度异常者；③合并脏器功能衰竭或造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病的患者；④合并有痴呆、帕金森病，或意识不清、精神障碍等疾患者；⑤不配合治疗者或晕针患者；⑥病例资料收集不完整导致临床疗效无法判断者。
2治疗方法
2.1项七针组
取穴：风府、风池、天柱、完骨。操作：嘱患者取俯伏坐位，局部常规消毒。选取0.30mm×40mm一次性毫针，风府向下颌方向刺入12～25mm，风池向鼻尖方向斜刺20～30mm，天柱直刺12～20mm，完骨向耳内方向斜刺12～20mm，各穴均进针得气后采用提插捻转平补平泻手法，留针30min，中间行针1次。每日治疗1次，6次为一疗程，疗程间休息1d，治疗2个疗程后评定疗效。
2.2针刺组
参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《针灸学》［7］中有关“眩晕”治疗腧穴处方，实证取穴：风池、百会、内关、太冲；肝阳上亢配行间、侠溪、太溪；痰湿中阻配头维、丰隆、中脘、阴陵泉。虚证取穴：风池、百会、肝俞、肾俞、足三里；气血两虚配气海、脾俞、胃俞；肾精亏虚配太溪、悬钟、三阴交。操作：患者取俯伏坐位，局部常规消毒。选取0.30mm×40mm一次性毫针，风池向鼻尖方向斜刺20～30mm，百会向后平刺12～20mm，太冲、内关、太溪、行间均直刺12～20mm，风府向下颌方向刺入12～25mm，气海、中脘、三阴交、阴陵泉、悬钟、足三里均直刺20～30mm，脾俞、胃俞、肝俞、肾俞向脊柱方向斜刺12～25mm。各穴进针得气后均采用提插捻转平补平泻手法，留针30min，中间行针1次。每日治疗1次，6次为一疗程，疗程间休息1d，治疗2个疗程后评定疗效。
2.3西药组
口服甲磺酸倍他司汀片（由卫材（中国）药业有限公司生产，国药准字，6mg/片），每天3次，每次1片，治疗2周后评定疗效。
3疗效观察
3.1观察指标
（1）症状和功能评分
3组在治疗前后均采用《颈性眩晕症状与功能评估量表》中的评分标准［8］作为量化指标。包括眩晕、颈肩痛、头痛、日常生活和工作、心理及社会适应5大项。每项均分为5个等级，全表满分为30分，评分越低，病情越重。其中眩晕16分（眩晕程度8分，频度4分，持续时间4分），颈肩痛4分，头痛2分，日常生活及工作4分，心理及社会适应4分。各组患者治疗前、疗程结束后1d内分别进行症状和功能评分，并做好记录。
（2）血流动力学变化
采用西门子SEODOIA型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2MHz进行经颅多普勒超声检查（TCD）。患者取坐位，头俯于检查台上，双臂自然下垂，取枕骨大孔为探查窗口。治疗前后检测并记录患者左椎动脉（LVA）、右椎动脉（RVA）、基底动脉（BA）的平均血流速（Vm）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）的变化情况。
3.2疗效评定标准
参照《中医病证诊断疗效标准》［6］，根据治疗前后症状和功能（综合疗效）评分改善的百分率评定综合疗效。改善的百分率按下列公式计算［6］：疗效指数=（治疗后评分-治疗前评分）÷（30-治疗后评分）。临床治愈：眩晕等症状消失，恢复正常工作和生活，疗效指数≥0.9；显效：眩晕等症状明显减轻，不影响工作和生活，0.7≤疗效指数＜0.9；有效：症状部分改善，仍需进一步治疗，0.3≤疗效指数＜0.7；无效：眩晕等症状无改善、稍有减轻或加重，疗效指数＜0.3。
3.3统计学处理
数据采用SPSS17.0医学统计软件进行分析，呈正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间均值的比较采用F检验（方差分析），组间两两比较用LSD检验，组内均值的比较采用配对设计的t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
3.4治疗结果
（1）各组患者临床疗效比较
经过χ2检验，项七针组分别与西药组和针刺组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；针刺组和西药组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示针刺项七针治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效均优于常规针刺治疗和口服西药者。见表2。
表2各组椎动脉型颈椎病患者临床疗效比较例
组别
例数
临床治愈
显效
有效
无效
总有效率/%
项七针组
30
13
12
3
2
93.31）2）
针刺组
30
9
10
4
7
76.7
西药组
30
6
8
7
9
70.0
注：与针刺组比较，1）P＜0.05；与西药组比较，2）P＜0.05。
（2）各组患者治疗前后症状和功能评分比较
3组治疗后症状和功能评分均较治疗前提高（均P＜0.05）；组间治疗前后差值比较，项七针组改善程
表3各组椎动脉型颈椎病患者治疗前后症状和功能评分比较（分，）
组别
例数
治疗前
治疗后
治疗前后差值
项七针组
30
11.02±2.03
25.83±4.）
14.94±2.）3）
针刺组
30
10.62±2.38
21.72±5.）
10.02±3.36
西药组
30
10.24±2.45
20.82±6.）
9.87±3.82
注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与针刺组治疗前后差值比较，2）P＜0.05；与西药组治疗前后差值比较，3）P＜0.05。优于西药组和针刺组（均P＜0.05），针刺组和西药组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
（3）各组患者治疗前后血流动力学比较
治疗前3组患者BA、LVA、RVA平均血流速度以及PI、RI比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。项七针组、针刺组治疗后患者BA、LVA、RVA平均血流速度较治疗前升高（均P＜0.05）；西药组患者治疗后BA、LVA、RVA平均血流速度较治疗前有升高趋势，但是差异无统计学意义（均P＞0.05）；项七针组患者BA、LVA、RVA平均血流速度较西药组和针刺组升高的更显著（均P＜0.05）；针刺组较西药组亦升高明显（均P＜0.05）。3组治疗后PI、RI均较治疗前下降（均P＜0.05）；项七针组PI、RI较西药组和针刺组下降更显著（均P＜0.05），且针刺组较西药组下降明显（均P＜0.05）。见表4、表5。
4讨论
椎动脉型颈椎病（CSA）主要是由椎动脉所引起的血液循环或供应异常从而导致的一种颈椎病，以眩晕为主要的临床症状，本病具有反复性。研究［9］表明88%的眩晕患者会复发，CSA的临床表现除了眩晕以外，还有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等，甚至有一些患者还有记忆力减退、视物模糊等征象［10］。椎动脉本身的病变可以引起本病，其他因素导致椎动脉受到压迫损伤、迂曲变形及其组织结构的空间构象改变也可引起本病。椎间盘在30岁左右就开始发生退变，是人体中最早开始退变的组织，而70岁以后患病率高达90%［11］，50岁以上头晕患者中，约50%为CSA［12］。研究［13］表明，基底动脉系统血供减少，引发眩晕，甚至出现短暂性脑缺血发作，故CSA是缺血性卒中的危险因素之一，占脑梗死原因的30%，因此CSA的早期治疗，对中风发生的预防是及其重要的。在治疗CSA中，西医多以口服甲磺酸倍他司汀片治疗较为常用，可改善微循环，对脑干内的血液循环和内耳的循环作用较明显，从而改善眩晕症状，但是在治疗中的效果并不显著且不良反应较大［14］。
《素问·调经论》曰：“病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨；燔针劫刺其下及与急者。”针刺病变部位选用相应腧穴治疗，刺激腧穴通过经络的传导作用，激发经气，调动人体内在的抗病能力，达到舒筋通络、活血化瘀、防治疾病之效［15］。现代研究［16-17］表明，针刺通过神经、体液、免疫等因素来纠正和调整异常信息的偏离，这种调节作用表现在增加局部的血液循环，恢复椎动脉的血流动力学状态，降低血流阻力，促进静脉血回流，从而有利于病变组织中炎性因子的吸收。针刺刺激机体调动体内的免疫反应系统，促进和调节体液免疫系统的作用［18］。针刺能够降低交感神经的兴奋性，控制和解除椎动脉的反射性痉挛，提高局部组织的痛阈，缓解疼痛症状［19］。针刺颈项部穴位可改善颈部血液循环，改善椎-基底动脉供血，促进炎性反应物的吸收，加快损伤组织的修复，缓解颈部肌肉软组织对椎动脉的直接压迫；调节软组织张力，松解紧张、挛缩、粘连的软组织，恢复或改善骨与骨、骨与软组织的正常位置关系；对各种原因导致的椎体的牵拉、对颈交感神经的压迫或刺激起到缓解作用。
本研究所选“项七针”均为督脉、太阳或少阳经腧穴。风池属足少阳胆经之穴，其下有枕动、静脉分支，布有枕小神经，为“手足少阳、阳维、阳跷之会”，具有疏风散寒、疏肝止痉、止眩明目的作用，是治疗项强、眩晕的重要穴位。《针灸大成·通玄指要赋》言：“头晕目眩，要觅于风池。”说明风池可定眩止晕。风府其下有枕动、静脉的分支及棘突间静脉丛，布有第3枕神经和枕大神经之分支，《针灸大成》曰：“项后入发一寸，大筋内宛宛中，疾言其肉立起，言休立下。”其具有疏风散热、定风清窍、益髓通督的作用。《难经·二十八难》言督脉“起于下极之俞……上至风府，入属于脑。”“脑为髓海”，故风府和脑髓关系密切。完骨为足少阳胆经与足太阳膀胱经交会穴，其下有耳后动、静脉之支；布有枕小神经本干，为足少阳、足太阳之交会穴，具有止眩定鸣、疏风清热的作用。《针灸资生经·风眩》曰：“风眩、项痛、头强”；《太平圣惠方》载:“主风眩，头痛，头强，寒热”。天柱深层为头半棘肌，其下有枕动脉干、静脉干，布有枕大神经干。足太阳膀胱经“其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊，抵腰中……”（《灵柩·经脉》）。《铜人腧穴针灸图经》记载天柱：“治颈项筋急，不得回顾，头旋脑痛。”天柱有上连下贯的作用，是联络脑项之要道，具有益髓通窍、益气升清、定眩止晕的作用。
本研究结果表明针刺项七针治疗CSA的临床疗效优于口服西药和常规针刺治疗。项七针组、西药组和针刺组治疗均能改善患者临床症状与功能，针刺项七针改善患者的临床症状与功能更加明显。项七针组、针刺组治疗均能改善患者BA、LVA、RVA平均血流速度，但是项七针组比针刺组改善更明显。项七针组能使PI、RI降低，改善血管动脉的顺应性和韧性，使血管阻力下降，从而改善脑供血状况。通过本课题的研究可知，针刺“项七针”治疗CSA有确切的临床疗效。但因本研究的时间、科研人员等因素的限制，导致本研究尚存在一些缺陷，如CSA的中医辨证分型没有明确限制，因此对于数据分析得出的结论存在一定的混杂因素，希望未来能在这一方面进一步的研究和探索。
（选自《中国针灸》杂志年第10期）
浮针治疗顽固性面瘫27例：回顾性分析
秦赫1，魏旭1，王文涛2，冯智宏2，指导：符仲华2
（1.医院，四川达州；2.南京浮针医学研究所，江苏南京200）
［摘要］目的：回顾性分析浮针治疗三个月以上周围性面瘫的情况。方法：选取南京浮针医学研究所治疗的27例两个月以上的周围性面瘫作为研究对象，采用浮针扫散配合再灌注活动作用相关患肌，通过电话随访，评价疗效。结果：随访27例患者治愈率14.8%（4/27），有效率70.4%（19/27），无效8例。27例眼睑闭合不全患者的有效率是70.4%（19/27），19例不能抬眉患者的有效率是66.7%（12/18），21例漱口漏水患者的有效率是66.7%（14/21），1例倒错现象的患者治疗无效。综合分析考虑临床疗效并总结其发病原因及病程长短。结论：浮针对两个月以上的周围性面瘫治疗有效，疗效与发病原因及年龄相关。
［关键词］浮针疗法；周围性面瘫；回顾性分析
周围性面瘫是面神经非特异炎症，在本病属于多发病，没有年龄界限，男女的发病概率相近临床是是一种常见的疾病。主要表现为患侧面部肌肉麻木表情肌瘫痪、，口角下垂，眼睑闭合不全或无法完成闭合，额纹消失，鼻唇沟变浅，抬眉、漱口漏水、鼓颊等活动受限。导致周围性面瘫原因有多种，包括面神经炎、耳带状疱疹、外伤、中耳及腮腺手术、中耳炎及面神经瘤等[1]，该病治疗2个月以上功能恢复不明显即为顽固性面瘫[2]。长期不愈影响会让患者心理上的产生压力，进而影响到生活。为了改善该疾病的预后，提高患者的生活质量，现将近年来浮针治疗的2个月以上的周围性面瘫的27例病例进行回顾性分析，为临床上该病的治疗提供一种有价值的方法。
1资料与方法
1.1一般资料
以南京浮针医学研究所年1月至年11月就诊的27例周围性面瘫患者作为研究对象，均经临床确为周围性面瘫。回顾性分析治疗结果，在年12月进行电话随访。其中年龄6~77岁，平均（44±18）岁，病程最短2个月，最长30年，平均（64.2±96.5）个月；2-6个月面瘫的有7例,6个月以上面瘫的有27例，其中8年以上的有9例。临床症状：眼睑闭合不全27例，不能抬眉19例，漱口漏水21例，倒错现象1例。
其中左侧面瘫16例，右侧面瘫10例，双侧面瘫1例。
1.2诊断标准
参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[4]《神经病学》[5]拟定。①病史：起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。②表现：一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前2/3味觉丧失、听觉过敏、多泪等。③脑CT、MRI检查正常。
1.3纳入标准
年龄在6～77岁之间，已明确诊断为周围性面瘫，病程在2个月～30年，能坚持按照治疗计划进行治疗者，即选为本次研究病例。
2治疗方法
2.1患肌和进针点的选择
患肌的寻找，是浮针疗法的第一个关键点，在运动中枢正常情况下，目标肌肉在放松状态下部分或全部仍处于紧张状态，叫做患肌[3]。周围性面瘫导致的口角下垂，眼睑闭合不全或无法完成闭合，额纹消失，抬眉等活动受限，多以上斜方肌、斜角肌作为患肌。鼻唇沟变浅、漱口漏水、鼓颊等活动受限，多与胸锁乳突肌和二腹肌关系密切，这些肌肉作为患肌医生触摸时手下会有紧僵硬滑的感觉，或者患者感觉颈部酸胀不适。
进针点的选择，一般采取仰卧位，在患肌周边5～8cm作为进针点，方向不做特殊要求上、下、左、右或斜取皆可。周围性面瘫多与颈部肌肉紧张引起的血液循环障碍有关为了操作方便均选取局部作为进针点，上斜方肌多在肩井穴位置向颈部进针；斜角肌多在云门穴处进针，针尖朝向颈部；胸锁乳突肌多在天突穴下3cm向上进针；二腹肌多在大迎穴向廉泉穴方向进针；斜角肌多在云门穴处进针，针尖朝向颈部。为了不影响效果，进针时要避开皮肤上的浅表血管以及瘢痕结节等。
2.23操作方法
针刺前在要针刺的部位用75%的酒精进行消毒后，使用由南京派福公司生产的一次性使用浮针，在进针器的配合下完成进针，降低患者的刺痛感，操作时采用针尖与皮肤呈15°-25°刺入，透皮后略达肌层即可，调整使针身退回皮下层，使针体能够平行于皮肤，完成运针过程[6]。扫散是浮针疗法的特色，用拇指及中指夹住针座，食指和无名指在中指两侧，拇指指尖固定在皮肤上作为支点做扇形扫散。
周围性面瘫常见患肌的再灌注操作：
①胸锁乳突肌：患者仰卧位，可以做对侧转头抗阻、同侧侧头抗阻等再灌注活动。操作者在抗阻10s后放松（见图1）；
②上斜方肌：患者坐位或者仰卧位，嘱患者耸肩（缩头乌龟式）、同侧侧头抗阻、对侧转头抗阻或是仰头抗阻，每次抗阻10s后放松（见图2）；
③二腹肌：患者仰卧位，嘱患者头转向健侧，做低头抗阻，抗阻时间维持在10s左右；
④斜角肌：患者仰卧位，可以做同侧侧头抗阻，同侧转头抗阻，操作者在抗阻10s后放松。
针对同一块患肌的再灌注活动最好采用多样化的再灌注活动。再灌注活动需要和扫散同时进行，持续时间为10s左右，扫散频率为每分钟次左右。扫散的动作要做到有节律，柔和平稳，避免产生酸、麻、胀、痛、等不适感。一般扫散50次左右可以对患肌再次进行触摸，查看患肌是否有改善。两次再灌注活动需要间隔2min，重复次数在3次以下，避免引起肌肉的损伤。
图1胸锁乳突肌的进针点、扫散和再灌注活动
图2上斜方肌的进针点、扫散和再灌注活动
扫散并配合相应的再灌注治疗后，当症状缓解，上半场治疗结束，予患者医用输液贴固定浮针软管，嘱患者带管活动30分钟，观察症状是否有反复，无反复治疗结束，有反复继续查找患肌进行治疗，防止遗漏患肌。治疗结束后，抽出针芯，固定针座，留置软套管4小时左右，使软管继续在皮下做微扫散，维持和增强疗效，病情复杂的可以适当延长留管时间到12小时[7]。留管至所需时间后，拔出留置的软套管，按压针孔，防止出血。
3疗效评定标准
参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》［8］，分为治愈、显效、有效。治愈：症状完全消失，面肌功能恢复正常，病侧耳后、耳内乳突范围内压痛消失；显效：口眼歪斜症状明显好转，病侧耳后、耳内乳突范围内压痛消失，眼睑闭合正常；好转：口眼歪斜症状部分好转，病侧耳后、耳内乳突范围内压痛消失，闭目不完全；无效：治疗前后症状无改善。
4结果
4.1浮针治疗周围性面瘫的总体疗效
本研究在年10月通过电话随访周围性面瘫27例患者，治疗次数最短3次，最长36次，平均（6.8±6.9）次。最短随访周期1个月，最长32个月，平均（16.1±11.2）个月。治愈4例，显效7例，好转8例，无效8例，治愈率14.8%，有效率70.4%，无效率为29.6%。
4.2浮针治疗不同时间周围性面瘫的疗效
2-6个月面瘫的有效率为57.1%（4/7）,6个月以上面瘫的有效率80%（16/20），其中8年以上面瘫的有效率为66.7%（6/9）。
4.3浮针治疗不同临床症状周围性面瘫的疗效
眼睑闭合不全患者的有效率是70.4%（19/27），不能抬眉患者的有效率是68.4%（13/19），漱口漏水患者的有效率是66.7%（14/21），1例倒错现象的患者治疗无效。
5讨论
周围性面瘫在中医上属于“吊悬风”“口眼歪斜”的范畴［9］，患者会出现无法皱眉、表情肌瘫痪、眼睑闭合困难等症状。周围性面瘫除了会带来生理上的痛苦外，更为重要的是在心里方面也会给患者带来很大的困扰。
浮针通过在皮下的扫散对疏松结缔组织进行有效的牵拉，使疏松结缔组织的空间结构发生变形，产生压电效应，由此产生的生物电流在反压电效应作用下，用于改变细胞通道，促进组织细胞的修复［10］，让病理性收缩的肌肉松弛，解除血管的受压。配合再灌注运动，通过主动或被动运动让患肌收缩，使得患肌局部或周边的动脉压力增加，然后迅速舒张患肌，增加患肌的血流速度[11]，流入新鲜的血液，改善患肌的血液循环促进新陈代谢，保证面部的血供，改善其缺血、缺氧的不良状态，从而达到缓解患者患侧面部麻木，口角下垂，眼睑闭合不全以及额纹消失，鼻唇沟变浅，抬眉、漱口漏水、鼓颊等活动受限，使患侧面部逐渐恢复到原有状态，而且，浮针治疗顽固性面瘫时一般只需要几个进针点，大大的减少了患者治疗时的疼痛。经过回顾性研究总结，发现浮针疗法在治疗两个月以上的周围性面瘫方面具有很好的疗效。促进了浮针疗法在临床上的应用，提高患者的生活质量。
综上所述，对于顽固性面瘫的治疗浮针的疗效较为确切。但由于本次研究纳入的病例数相对较少，在未来的研究中需要纳入更多的病例，进而为临床上浮针的应用及研究提供一定的理论依据和参考价值。
参考文献
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颈性失眠案
罗亚男，李瑛
（成都中医药大学针灸推拿学院，四川成都675）
患者，女，45岁。就诊日期：年4月3日。
主诉：入睡困难3年，加重2个月。病史：3年前因工作压力大出现入睡困难，多梦早醒，醒后不易入睡。医院就诊，确诊为“神经衰弱”。3年来一直服用艾司唑仑。2个月前，又逢家人离世，出现彻夜不能入睡，伴有心悸、头项痛，每天服用艾司唑仑2mg亦只能睡2～3h。经他人介绍来我院针灸科门诊就诊。刻下症：入睡困难，多梦易醒，头项痛，神疲乏力，面色萎黄，纳食差，大便稀，舌质淡、苔薄白，脉沉细。
中医诊断：不寐，证属心脾两虚。
治则：补益心脾，调和阴阳。
针刺取穴：神门、内关、百会、安眠、劳宫、心俞、脾俞、三阴交。
心俞、脾俞、三阴交行捻转补法，其余穴位行平补平泻法。治疗隔日1次，经治疗4次后患者睡眠未见明显好转，且头项痛加重。行颈部触诊时，肌肉紧张僵硬，于左侧第3～5颈椎横突触及数个卵圆形结节，有明显压痛存在。颈椎活动度检查：左屈约30°，右屈约25°。行颈部Ｘ线片提示：颈椎正常生理曲度消失，颈椎关节增生。故治疗在前方基础上加用毫针针刺颈部阳性反应点，经治疗1次后，当天晚上睡眠时间达5ｈ，头项痛明显减轻。颈部触诊发现颈部肌肉僵硬改善，左侧颈部结节变小，触诊时疼痛感也较前减轻。效不更方，于第5次治疗时，晚上睡眠时间增至7ｈ，艾司唑仑服用减半，触诊颈部肌肉柔软，颈部结节已完全消失，未寻到明显压痛点，颈椎生理活动度恢复正常。又为巩固治疗，调方去除颈部阳性反应点继续针刺6次后，入睡正常，晚上睡眠时间达6～7ｈ，艾司唑仑停用。随访3个月，病情稳定，未复发。
按语：神经衰弱是脑兴奋和抑制功能失调引起的一种神经症，常表现为失眠、易疲劳、头晕、健忘，轻度焦虑、抑郁等症状。此病可属中医“不寐”范畴，多由气血失和，阴阳失调，脏腑功能紊乱，心神失养所致。本案患者忧思郁结，心脾两虚，长期不眠，中医诊断为“不寐”无疑。然而针刺以补益心脾、调和阴阳为治法未见明显疗效。回首本案之症状，患者亦有头项痛，结合查体及颈部Ｘ线片，考虑是由于颈椎病引起。现代医学认为颈椎病引起的失眠多由于颈肌痉挛或颈椎小关节错位，或增生的骨赘直接压迫或刺激椎动脉、颈交感神经节，导致椎动脉痉挛，椎-基底动脉供血不足，反射性地使大脑中枢的兴奋性增高或影响到自主神经所致。其病因乃是一种物理刺激或压迫，凭借中医整体辨证施治难以达到明显疗效。故此案治疗在原方基础上加用颈部局部阿是穴，既能补益心脾、调和阴阳，又能疏通颈部局部经络气血，缓解肌肉紧张而获效。急则治其标，缓则治其本。患者病程迁延日久，为邪气已去、气血不足之虚证。当触诊颈部结节已完全消失，未寻到明显疼痛点时调方再针，意在健脾胃、益心血，补其不足，调其虚实，使心有所守、神有所安。本案提示，由于颈椎病引起的失眠具有症状的双重性，故当患者因失眠求治时常常被诊断为精神类疾病，却忽略了颈椎病这一基础病因，限制了临床疗效的发挥。故在失眠的诊治当中，除应考虑中医整体辨证施治以外，还应当拓宽诊断思路，对颈部进行检查和诊断，更准确地找到根本病因，以达到治病求本的目的，进而提高临床疗效，减少误诊、漏诊，避免延误治疗。
（选自《中国针灸》杂志年第10期）
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