Injury肱骨近端移位性骨折各种治疗

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原文标题：Displacedproximalhumeralfractures:Whenissurgerynecessary?

原文作者：TamimiI,MontesaG,ColladoF,GonzálezD,CarneroP,RojasF,NagibM,PérezV2álvarezM,TamimiF.

原文出处：Injury.Oct;46(10):-9.

肱骨近端移位性骨折常发生于老年骨质疏松患者，并可使患者出现明显的功能障碍。目前针对这类骨折有不同的治疗方式，包括保守治疗、骨折块直接缝合、肱骨近端髓内钉（PHN）、经皮克氏针（PKW）、经皮角固定锁定钢板（LP）、开放复位锁定钢板内固定以及半肩或者全肩关节置换。然而对此类骨折的治疗方式的选择还是有一定争议的，医生更多的是凭借自己的经验，根据骨折块移位程度、骨折块数目、手术经验、患者的基本功能情况、左右利手情况以及患者年龄这些情况来选择给患者实施哪种治疗。

目前存在极少数研究通过试验来对比这几种治疗方式的效果，而现在还没有相关的队列研究来比较四种主要治疗方式的效果（PHN、保守治疗、LP、PKW）。另一方面，不同年龄、不同骨折类型的移位性肱骨近端骨折患者，采用不同治疗方式后其骨折愈合率也是相差很大的。因此本文将纳入不同年龄、不同骨折类型的移位性肱骨近端骨折患者，来进一步对比四种常用治疗方式（保守治疗、PHN、PKW、LP）的中期患者功能结果。

作者进行了一项回顾性队列研究，共纳入名随访时间大于8个月的移位性肱骨近端骨折患者，平均年龄65.3岁，平均随访时间26.2个月。这些患者接受四种方式中（保守治疗、PHN、PKW、LP）的某一种治疗。通过分析Constant分数和DASH分数来评估患者的功能结果；再将这些结果跟患者的年龄（大于等于65岁、小于65岁）、骨折的类型（两部分骨折、三或四部分骨折）进行结合分析。

保守治疗患者示例：

图1A、正位片示上臂外翻位时肱骨近端三部分移位性骨折；B、经胸位片示向后成角大于45度，大结节移位；C/D、正位/经胸片示保守治疗5个月后骨折端合并愈合。

PKW治疗患者示例：

图2A、正位片示肱骨近端外科颈移位性骨折，骨折块没有明显的连接；B、经胸位片示骨折块侧方对线良好；C、PKW术后片示骨折块复位良好，骨折块稳定性强；D、PKW术后3个月正位片示骨折块合并愈合，但是克氏针穿入关节腔，遂将克氏针取出。

LP治疗患者示例：

图3A、正位片示上臂外翻位时肱骨近端三部分移位性骨折；B、经胸位片示骨折块侧方对线良好；C、LP（PHILOS）术后片示骨折块复位良好，骨折块稳定性强；D、LP术后3个月正位片示骨折块合并愈合。

PHN治疗患者示例：

图4A、正位片示肱骨近端三部分移位性骨折，累及近端骨干；B、肱骨近端髓内钉（Expert）术后片示骨折块复位良好，骨折块稳定性强；C/D、术后1/5个月正位片示骨折块进展性合并愈合。

PKW保守治疗VS

PKW比起保守治疗更适于小于65岁患者（Constant分数74.0vs.54.7，p=0.03），与骨折类型无关；而对于大于65岁患者，PKW也比保守治疗更有优势（Constant分数68.7vs.55.9，p=0.）。同时，在患者年龄相仿的情况下，对两部分骨折患者进行PKW治疗能获得更好的临床结果（Constant分数70.4vs.53.9，p=0.）。

PHN保守治疗VS

在骨折类型相同的情况下，PHN比起保守治疗更适合于小于65岁患者（Constant分数77.2vs.54.7，p=0.01）。

PKWPHNVS

在骨折类型相同的情况下，PKW比起PHN更适于大于65岁患者（Constant分数68.7vs.51.9，p=0.02）。

LP保守治疗VS

无论患者年龄大小、什么类型骨折，接受LP治疗患者的最终功能结果跟接受保守治疗的结果并没有区别。

作者最后总结到：对于小于65岁、两部分移位骨折的患者接受PHN、PKW治疗要比接受保守治疗预后更好；对于大于65岁、两部分移位骨折的患者接受PKW治疗要比接受保守治疗预后更好；年龄较大的患者接受PHN治疗其预后一般较差；对于三或四部分移位性骨折患者来说，保守治疗跟手术治疗的功能结果没有明显区别。

图5接受PHN治疗患者其年龄与Constant分数关系

表1患者一般情况和临床特征

表2术后结果

表3不同年龄、不同骨折类型患者的功能结果

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