疲劳性骨折

同样是吵架被气死,为什么保险一个赔一个不


俗话说气大伤身,生气不仅会对人的身体状态造成影响,甚至还会导致死亡。

这不,前几天,有人在知乎上邀请慧培哥回答:

虽然我知道问这个问题很大可能是基于好奇,但慧培哥还是想来认真解答下这个问题。

寿险和带有身故责任的重疾险会赔被气身亡,因此争议主要存在于意外险。

所以今天我们就来看下:吵架时被气死,意外险赔不赔?

(图片来源:pexels)

先来看2个真实的诉讼案例:

1

案例一

陈某生前是一名清洁工,公司为他投保了团体意外险。

一天,陈某在路上与人争吵时突发倒地、意识不清,医院后抢救无效死亡,医院诊断为:系脑动脉瘤破裂,高血压、蛛网膜下腔出血导致死亡。

事后,陈某家属向保险公司索赔被拒,保险公司认为陈某是疾病身故,不符合意外险的保险责任。家属遂向法院起诉。

法院驳回了家属的诉讼请求,认为:

保险合同中约定的意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。

本案中,陈某的家属未提供证据证明陈某的死亡系受到意外伤害,故保险公司拒赔合理。

2

案例二

程某购买了一份意外险。

某天,程某发现邻居在家中摆放了一面镜子,正对着自家大门,程某认为这会影响自家风水,便让邻居把镜子拿走。

没想到,邻居说这是风水大师建议摆的,怎么可能你说拿走就拿走。

程某气不过,便和邻居发生激烈争吵。过程中,程某突然倒地,医院后抢救无效死亡。

法医尸检鉴定为:冠心病猝死,情绪激动、轻微损伤为诱发因素。

程某的儿子向保险公司索赔被拒,遂起诉至法院。

法院支持了家属的诉求请求,认为:因事发前程某一向身体健康,无高血压、心脑疾病等病史,出现程某猝死的结果为意外。

程某的死亡符合意外事故需具备的4个要素,故判保险公司进行赔偿。

(图片来源:pexels)

这2个案例从性质来看,差别不太大,但判决却大不同,其根源在于保险对于意外伤害的界定不够明确,难以用语言来准确描述。

所以,一直以来,意外险中最常见的争议就是事故的发生是否属于“意外伤害事故”,目测也会长期存在。

关于意外伤害的4个要求,可争议的部分真的太多了,不信你看:

1

外来的

对于如何界定“是否为外来”,保险条款并未明确说明。

按照普通人的理解,交通事故中被撞、高空坠物砸伤人体等这样有明显外来物作用于人体,一定是“外来的”无疑,但是:

①“外来的”就是一定是有形事物吗?看不见摸不着的算不算?

例如:大气压的改变、温度的改变以及声波、辐射对人的刺激等,这些算不算?

相关的理赔争议案例不胜枚举:高原反应、热射病、晒伤、冻伤、失温等。

(图片来源:pexels)

②就算“外来的”指的是“外来物”,但是其限定在什么样的大小范围呢?

如果从微观层面,寄生虫、细菌和病毒侵入人体,对人体的组织或器官造成伤害,是否可以认为“致害物”是外来物呢?

2

突发的

要求“突发的”,一是限定事件的发生出人意料,二是限定时间上的突发。

但是,对于时间的限定,也没有界定标准。多久算突发?1小时还是1分钟?

理赔中遇到这类问题就比较纠结了,例如:张三在一次户外徒步过后,发生疲劳性骨折,当时只感觉隐隐作痛,3天后发现疼痛加重,去医院拍片子显示为骨折,这种情况算不算突发?

(图片来源:pexels)

3

非本意的

对于这一要素,一直以来存在明显的争议。

即:对于事件发生结果的非本意,还是对于整个事件的起因非本意。

举个例子,张三翻越楼栋护栏,扬言自杀威胁其父母,如果失足落下,张三翻越护栏,做出危险动作,是其本意,但是坠楼的结果却不是本意,在这里是算自杀还是意外呢?

4

非疾病的

这点看似最科学,实际上却是最离谱的一点。

因为对于“疾病”的定义,自有医学史以来,一直存在争议,《哈里森内科学》是内科学最权威的参考书籍,其中对疾病的定义为:

所有对生命的权利、乐趣,和持续时间造成限制的情况。

而国际疾病分类编码(ICD-10)中,也包括了“外伤造成的伤害,中毒和其他某些后果”,也就是讲:意外伤害事故造成的损伤也是疾病的一种。

(截图来自世界卫生组织


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