译 者：谭权昌中国人民解医院
背景
在多发创伤及复合伤患者救治时，根据创伤控制性手术（damagecontroloperation，DCO）的救治原则，临床上首先会处理危及患者生命的颅脑、胸腹部创伤而临时固定四肢骨折，这就意味着与骨折常规手术处理相比，多发创伤患者骨折的治疗往往错过了实际骨折治疗的最佳时期，而大部分发展为超过3周的陈旧性骨折。下肢骨折是多发伤及复合伤常见的骨折部位，股骨骨折治疗不当或骨折愈合不良均会影响患者生活质量。陈旧性骨折既往通常选择在扩大手术切口视野下，直视下切除增生骨痂，实施骨折复位内固定术。然而多发生骨折局部往往因软组织瘢痕形成，骨痂增生而导致术中出血多、时间长，对患者造成再次手术创伤打击（图1），同样会对患者造成不良影响。
图岁陈旧性股骨骨折（31A3）患者传统手术治疗：手术切口长20cm，出血ml，手术时间4h。A、急诊室股骨骨折外固定架术后X线片；B、外固定架术后83天，拟去除外固定架并实施内定手术；C、术中手术切口可见大量骨痂及瘢痕组织增生，手术切口较长且可见大量出血；D、术后5天股骨前后位及侧位片。
基于上述背景，重庆医院ZhangXiang医生等尝试微创治疗陈旧性股骨骨折并获得了满意的临床效果。相关研究结果于年3月4日在线发表在Injury杂志上。
研究方法
该项回顾性分析研究纳入标准为：1、股骨干或股骨近端骨折大于3周，影像学显示断端明显骨痂形成；2、骨折由创伤引起而非其他器质性病变所致（如肿瘤、结核及感染）。所有16名患者（11名男性，5名女性，平均46.63±16.14岁）于年—年在重庆医院实施手术，其中10名患者为股骨近端骨折（转子间或转子下骨折）、6名患者为股骨干骨折。7名为右下肢骨折，9名为左下肢骨折；骨折至手术平均时间为5.51±4.38周。
创伤伤后X线片及CT均提示骨折断端明显移位且合并有断端局部明显骨痂形成（图2A、图3A）。
手术方案
所有患者术前均常规检查骨折局部皮肤及软组织条件是否满足手术条件。术前30min常规给与抗生素静滴。患者于骨科牵引床上取仰卧位（图2B、图3B），患肢适当牵引以提高骨折区域局部张力。C臂机透视下根据骨折部位及骨折的特点做微创小切口，助手逐渐增加患肢牵引力量，同时术者使用长止血钳、骨刀、骨膜剥离子松解骨折断端直至牵引足够复位骨折断端。
早期骨痂可钝性分离（图2C），陈旧性骨痂可使用骨刀或骨膜剥离子锐性分离（图3C）。维持牵引并利用牵引力量纠正旋转畸形，联合使用杠杆力量及提拉力量复位骨折断端（图2C、图3C）。股骨近端骨折须恢复股骨颈干角及前倾角，股骨干骨折须恢复断端对线。C臂机透视确认骨折复位位置可后植入内植物。术后1天开始CPM机辅助下主动下肢功能锻炼，鼓励可下床活动的患者术后1周早期负重。
图岁陈旧性股骨干骨折（32A2）患者微创手术治疗：手术切口长4cm，出血ml，手术时间1.5h。A、骨折后4.4周股骨X线片上可见骨折断端明显移位伴大量骨痂形成；B、牵引、手术切口、钝性分离，用长止血钳通过杠杆作用及提拉复位骨折端；C、术中复位及髓内钉置入后X线片；D、术后1天股骨前后位及侧位片；E、术后4月股骨前后位及侧位片；F、术后功能（左下肢为手术侧，右下肢为截肢后假肢负重站立）。
图岁陈旧性股骨近端骨折（31A2）合并颅脑创伤患者微创手术治疗：手术切口长10cm，出血ml，手术时间2.1h。A、骨折后10周股骨三维CT重建可见骨折端大量骨痂形成；B、牵引、手术切口；C、术中牵引及骨膜剥离子锐性分离骨痂；D、术中股骨前后位及侧位片；E、术后3月股骨CT冠状位及股骨侧位片；F、术后功能。
结果
手术结局：平均手术时间1.53±0.34h（只计算股骨手术时间），平均手术切口长度为6.44±1.52cm，术中出血量-ml，平均出血量.13±97.29ml，术中未输血，术中未植骨。1例患者出现坐骨神经痛，所有患者均未出现感染征象。
随访结局：16名患者中13名患者有效随访，平均随访时间7.42±3.29月。平均股骨近端骨折愈合时间为3月，股骨干骨折愈合时间为4±1.09月。患者VAS平均1.15±1.70分，1个患者出现坐骨神经痛症状，Harris髋关节功能评分平均92.92±5.42分，其中1例患者因截肢无法进行Harris髋关节功能评分，但患者对术后髋关节功能满意（图2F）。术后所有患者股骨干骨折复位对线及颈干角、前倾角均复位满意。
总结
陈旧性骨折保守治疗一般临床效果不满意，但目前常用的开放骨折复位内固定手术方式，因骨折至手术时间较长，局部瘢痕机化增生，断端骨痂形成，会导致手术时间延长，出血量增加，对患者造成二次创伤打击。此外开放手术创伤大，术后并发症几率增加，术后恢复时间长。该研究尝试陈旧性骨折微创手术治疗，相比传统开放手术，手术切口小、时间短、对骨折断端周围软组织骚扰破坏小，且术后手术随访提示骨折复位良好、骨折愈合稳妥、功能恢复良好，手术效果满意。
文献来源
ZhangX,ShuiW,NiW,HuZ,HuangW,LuoG,QiaoB,GuoS,MinimallyInvasiveTreatmentofOldFemoralFracturesinAdults,Injury(),
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