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伤不起的勇士，卢尼锁骨骨折告别总决赛！勇士与猛龙的总决赛第二场较量中，勇士中锋凯文·卢尼受伤提前下场。卢尼的核磁共振检查显示锁骨骨折，将缺席总决赛剩余比赛。下面我们来探讨一下锁骨骨折钢板固定的注意事项。
摘要
成人锁骨中段骨折的首选治疗方法已经从非常保守到经常被推荐手术治疗。然而，根据最近的荟萃分析表明：内固定的优势并不像以前报道的那样一致。这可能与手术指征变得过宽且由水平不一的外科医生治疗有关。当使用钢板治疗锁骨骨折时，需要考虑几个因素来改善预后疗效，同时降低并发症的风险。通常使用沿着锁骨的水平切口，因其能够提供良好的暴露。然而，横行切口术后有较高的永久性前胸壁麻木的风险。这将会给患者带来极大的困扰。可以使用垂直切口替代横行切口。通常将钢板置于锁骨的上方。替代方案是可以将钢板置于前下方的位置，使其有更好的软组织覆盖，减少形成皮肤突起的风险。同时也可以使用更长的螺钉并且降低损害锁骨下方神经血管束的风险。角度稳定的螺钉-钢板系统并没有在治疗锁骨骨折方面显示出任何优势。部分原因是大多数患者骨质良好，常规螺钉即足以稳定固定。
前言
锁骨骨折是常见的损伤，发病率约为每10万人年60例。锁骨骨折约占成人所有骨折的4％，约占肩部区域所有骨折的35％。在成人肩部区域的骨折中，锁骨骨折是除肱骨近端骨折第二常见的骨折类型。
长期以来，锁骨中段骨折非手术治疗后会使几乎所有病例顺利愈合并完全恢复功能。基于这样的假设，对于几乎所有锁骨中段骨折而言，非手术治疗成为优选的治疗方案当然不足为奇。相反，对于锁骨外侧的骨折如果移位，则会选择手术治疗，以复位和固定骨折，并恢复肩锁关节的完整性和功能。
对非手术治疗后的患者进行大规模系统性随访，结果显示：锁骨中段骨折的不愈合和功能性后遗症比既往报道更为常见。诸如Z骨折等骨折类型与后遗症的出现呈高度相关（图1）。
图1.锁骨Z型骨折非手术治疗后
年，加拿大骨科创伤学会发表了一项多中心随机研究：其中移位的锁骨中段骨折钢板固定被证明优于非手术治疗。与非手术治疗相比，钢板固定不仅可降低畸形愈合和骨不连发生率，而且预后功能也得到改善。基于这项关键性研究，并在后续研究中得到了与手术相似的有利结果支持，钟摆从保守态度迅速转向手术治疗，内固定成为大部分锁骨骨折的首选治疗方式。然而，有利于手术治疗的研究结果可能会导致过度的内固定治疗。在最近的论文中较多的报道了钢板固定术后的并发症，因此也应批判的看待钢板治疗的适应症。Devji等人年开展了一项基于15项随机对照试验的荟萃分析，结果表明：目前的证据不支持常规使用内固定治疗移位的中段锁骨骨折。荟萃分析显示，非手术治疗与手术治疗在二次手术率或并发症发生率方面无差异。无论选择何种治疗方案，均有25％的患者患有并发症。年，Ban等人认为目前经常使用外科手术干预移位的锁骨中段骨折属于过度治疗。
需要定义更精确的手术适应症，比如手术可能有益于锁骨中段骨折的治疗。因此，一些正在进行的研究旨在针对不同的亚群和骨折类型来阐明什么时候需要手术；以及对于何种亚型的锁骨中段骨折，非手术治疗会带来类似或甚至更好的结果。
如果要使用内固定，则需要考虑两种主要的内固定方案，即钢板或髓内固定。两者均有优、缺点（图2上和下）。年，Lenza和Faloppa在一项Cochrane综述中评估了足够多的比较钢板固定与髓内固定的研究。他们的结论是，目前只有有限的证据可证明不同外科手术方法治疗锁骨中段骨折的有效性。钢板与髓内穿针治疗锁骨骨折的疗效没有差异。年Hussain等人进行的一项荟萃分析得出了类似的结论：与钢板相比，髓内钉治疗后的长期功能结果没有显著差异，尽管钢板往往会带来较高的术后并发症发生率。相反，年Houwert等人进行的荟萃分析显示：与髓内钉相比，使用钢板治疗植入物移除后更容易发生再次骨折。
图2.（上）用预成型钢板固定的移位锁骨骨折。（下）移位的锁骨骨折采用弹性钉固定。
无论何时使用钢板固定来治疗锁骨中段骨折，都应该考虑以下几个因素：患者特征、骨折类型、其他相关损伤、手术入路、钢板位置，以及要使用的内植物类型。实际上，使用钢板固定锁骨骨折应必须注意的两点是：锁骨复杂的骨骼几何形状；锁骨处于皮下、无过多的软组织覆盖。
钢板固定术后的并发症
钢板内固定术后的并发症往往与操作步骤或植入物本身有关。以伤口感染、前胸壁麻木和臂丛神经症状为代表的软组织并发症，通常与手术有关。在愈合过程中内固定失败或在愈合后局部皮肤软组织刺激是常见的内固定物相关并发症。这往往导致植入物移除，并且存在移除后经螺钉孔再次骨折的风险。一项在加拿大开展的研究报道，使用钢板固定的整体并发症发生率为37％，而二次手术率（包括钢板取出）为13％。一项包含8项研究的荟萃分析显示：并发症发生率为23％，再次手术率为11％。
横行切口或垂直切口
当使用钢板固定锁骨中段骨折时，通常沿锁骨行横向切口，因为其能良好的暴露并且如有需要易于延伸。但这种切口存在一个问题：容易损伤锁骨上神经的分支，因为这些分支沿着锁骨的外侧三分之二以几乎垂直的角度穿过锁骨。因此，当使用横向切口来复位固定锁骨中段骨折时，由于锁骨上神经分支损伤导致的前胸壁麻木是常见的永久性并发症。
尽管有理由相信这种并发症并未在手术后全面报告。尽管通常在手术切口周围麻木，但胸壁前部麻木的负面影响可能比身体其他部位的麻木更明显。胸壁麻木带来的主要负面影响为对衣物的感觉丧失，当使用肩带携带重物时，因为保护性皮肤感受器不敏感或丧失，导致皮肤压伤的风险增加。即使在手术过程中尝试识别和保护前胸壁皮神经锁骨上神经分支，麻木的发生率仍未降低。
在使用神经保留技术的情况下，仍有83％使用横切口的患者在手术后两周存在一定程度的前胸壁麻木。随着时间的推移，发生麻木的区域减少，但在术后一年约50％的患者仍然出现麻木，平均麻木面积为15cm2。
作为水平切口的替代方案，垂直切口可以用于治疗锁骨中段骨折，尽管需要辅以适当的软组织牵引以获得足够的空间暴露骨折部位。与平行于锁骨上神经分支的垂直切口相比，由于横行切口的方向垂直于神经分支，所以更易出现术后神经支配区麻木。年，王教授团队开展的一项回顾性研究显示：与横向切口相比，使用垂直切口时，钢板固定后麻木的发生率显着降低。
切开、微型切开或微创式手术入路
年，Beirer教授等开展了一项微创置入钢板技术的研究，该研究得出：与传统切口置入钢板相比，微创置入钢板术后胸壁前部麻木的区域明显减少。手术切口平均长度从94mm减小到61mm；以骨折区域为中心，胸壁麻木的平均面积从26cm2减少到7cm2。为了在不暴露骨折区域的情况下保留软组织包膜和骨膜血供，并减少前胸壁麻木，还有学者探索了不暴露骨折部位的钢板微创置入技术。通过在骨折断端两边的微创小切口间接复位骨折，并置入钢板。然后经皮戳孔拧入螺钉。一项回顾性研究结果显示：使用微创小切口叫传统切口置入钢板，能够明显降低神经麻痹的发生率。且两种切口治疗组的骨折愈合率、畸形愈合率，以及Constant、UCLA功能评分均无区别。
置入位置：锁骨上方还是锁骨前下方？
当使用钢板治疗锁骨中段骨折时，内固定物相关问题很常见。一个主要的原因是锁骨的解剖位置处于皮下，限制了软组织包膜。而且锁骨弯曲的解剖形态，给粉碎性骨折的复位带来了困难。不充分的复位往往不能恢复锁骨的曲率，从而导致骨和解剖板之间的不匹配，导致内固定突出顶皮肤，同样也会因自然曲线未恢复而使锁骨延长。
将钢板置于锁骨上方，有限的软组织覆盖会使内固定物有刺激皮肤的风险，从而需要二次手术取出钢板。如果将钢板置于锁骨的前下方，则可以实现更好的软组织覆盖。同时因为锁骨内外侧斜行的解剖形态，还可以使用较长的螺钉，这一定程度上可以增加钢板固定后的机械强度（图3）。
图3.锁骨不同部位的断面
前-后方向位置的钢板另一个潜在好处是：钻孔和置入螺钉时可以降低损坏锁骨下方神经血管束的风险。一项回顾性研究证实：前下方向的钢板较锁骨上方的钢板可减少植入物对皮肤的激惹。然而，由于两组之间因内固定物刺激导致植入物移除的几率并无区别。
钢板类型
在选择最适合固定锁骨中段骨折的钢板时，有许多种类可供选择。对于具有良好骨质量患者的简单骨折，与粉碎或节段性骨折相比，植入物在愈合之前须承担的应力是非常不同的，特别是对于骨质量较差的患者。例如，需要考虑钢板大小及长度，应该采用预弯钢板还是选择锁定板螺钉系统。
基于锁骨的尺寸，通常采用尺寸为2.7或3.5mm的钢板系统。一项临床研究比较了使用2.7mm或3.5mm非锁定重建钢板经前下方入路固定锁骨中段骨折。两组之间的愈合时间和愈合率没有差异。然而，由于较低的边缘轮廓，2.7毫米组的二次手术率较低，皮肤外观较佳、内固定物突起顶皮较少。
一项生物力学研究，对人工合成的锁骨骨模型使用相同类型的钢板（尺寸为2.7mm或3.5mm的非锁定重建板）置入前下方固定。然后对试样进行轴向压缩、扭转和四点弯曲。在轴向和扭转刚度方面，3.5mm的钢板提供了明显更硬的结构强度以及更高的弯曲刚度。虽然2.7mm的钢板也显示出远高于完整锁骨的机械强度。该实验没有进行疲劳测试。
预弯钢板已经被引进用于固定锁骨骨折。与直板的在术中塑形相比，预弯钢板的优势在于可辅助将骨折的锁骨恢复到解剖形态。特别是在处理粉碎性骨折时，预成形的钢板可作为复位模型。因此，降低了锁骨在复位中过度拉伸而破坏正常锁骨S形的解剖特点。年，在VanBeek等人的回顾性临床研究中，比较了预成形和非预成形3.5mm钢板治疗移位的锁骨中段骨折的疗效。在非预成形组，64％的人抱怨突出顶皮的内固定物，而在预成形组中只有32％。非预成形组中钢板取出率为21％，而使用预成形钢板治疗的患者仅为11％。两组间术后ROM和功能结果无差异。年，Rong教授等开展的另一项类似研究中，比较了使用非预成形和预成形钢板的并发症和临床疗效。在预成形组中，28％的患者诉有内固定物突出顶皮，而在非预成形组中，54％的患者诉有内固定物突出顶皮的问题。两组间差异具有统计学意义。两组间抱怨内固定物突出患者的BMI明显低于未诉突起问题的患者，这表明软组织覆盖对降低突起风险的重要性。与使用预弯钢板治疗的患者相比，使用非预弯钢板治疗的患者钢板取出率更高。
许多骨折使用锁定板的几率增加，随之出现一个问题，即这种概念是否会提高机械稳定性和锁骨骨折固定的效果。年，Celestre等人开展了生物力学研究，使用锁定(LCDCP)或非锁定3.5mm钢板固定合成骨锁骨骨折模型。在轴向加压实验中，锁定板系统比非锁定构造明显更坚固，并且在弯曲实验中表现出拥有比非锁定板更大的屈服点。锁定板置入锁骨上方时的扭转刚度也较高，但当放置在锁骨前-下方时，非锁定板的扭转刚度较大。
年，Lai等开展的一项回顾性病例对照研究，比较了使用动态或锁定加压钢板治疗锁骨中段骨折的患者，并对围手术期的并发症进行了评估。两组间唯一的显着差异是动态加压钢板组的钢板取出率较高，而围手术期骨折愈合率无差异。这可能与动态加压钢板的螺钉较锁定钢板系统的螺钉更为突出有关。
单皮质与双皮质螺钉固定的比较
以及取出术后的再骨折率
关于取出钢板后二次骨折的报告引起了对如何避免该并发症发生的思考及担忧。年，James等人开展了生物力学研究，检查了固定锁骨的螺孔方向是否会对刚度和失效负荷产生任何影响。与模拟锁骨上方钢板的锁骨相比，具有前-下方向钻孔的锁骨具有显着增加的最大失效载荷和刚度。钻孔的直径以及每单位长度的螺钉数量也会影响因局部应力上升引起的二次骨折风险。
降低钢板移除后再次骨折风险的另一种方法是使用单皮质螺钉，从而可以保持对侧骨皮质的完整。年，Hamman等使用新鲜冷冻尸体锁骨标本经锁骨中段斜形截骨，并分别采用标准双皮质非锁定螺钉或单皮质锁定螺钉固定。机械测试未发现在轴向刚度或失效负荷方面有任何显着差异。尽管在旋转刚度方面，双皮质非锁定的构造可以提供更高的扭矩值。当使用合成骨模型比较单皮质与双皮质锁定钢板固定的生物力学特性时，在失效载荷、弯曲和横向刚度之间没有发现组间的差异。作者得出结论，单皮质固定可避免锁骨后下方螺钉穿出相关的并发症。然而，Little和其他学者使用基于尸体的锁骨生物力学模型得出结论：与双皮质锁定和非锁定钢板相比，单皮质钢板更易在更低的负荷下内固定失败。因此在该研究结果的指导下，该文章作者建议不要在锁骨的中段骨折中使用单皮质固定术。
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