当前位置： 疲劳性骨折 > 疲劳骨折原因 > 老年骨质疏松性骨盆骨折二急性期处理
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本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第10期
治疗目标
老年骨盆骨折患者的治疗目标是帮助患者尽可能地恢复伤前生活状态，而非完全恢复骨折形态，但正如前文所述，骨盆骨折常常导致严重疼痛、步态失衡、自理能力下降，甚至可能因为骨折的并发症造成患者死亡[1]。因而治疗的目标与老年髋部骨折类似--使患者尽早活动，生活上尽可能地自理，骨折获愈合，疼痛得到控制与骨质疏松获得正规治疗。我们综合Rommens等[2]、Wagner等[3]、O’Connor和Cole[4]提出的路径建议按照图1的临床路径进行治疗。下面将从老年骨质疏松性骨盆骨折的急性期处理、保守治疗、抗骨质疏松药物治疗与手术治疗4个方面具体介绍。
急性期的处理
相对于年轻人群中高能量骨盆骨折近10%的血流动力学不稳定比率[5]，老年骨盆骨折由于损伤暴力较低，通常不会合并严重的血流动力学障碍。在Rommens等[6]报告的例老年骨盆骨折患者中并无血流动力学不稳定情况发生。在Mears和Berry[7]报告的例老年骨盆骨折患者中，也没有发现血流动力学不稳定情况。但也有学者[8,9]报告了老年骨盆骨折出现严重出血的个案报道。此外，Krappinger等[10]的1篇回顾性研究也发现，在其纳入研究的例老年稳定型骨盆骨折与51例老年髋臼骨折患者中，共有11例患者因存在严重血流动力学不稳定而进行血管栓塞，其中8例为骨盆骨折，2例为无骨盆骨折的骨盆挫伤，1例为髋臼前柱骨折。他们认为：①老年患者血管情况较差，可能由于血管壁硬化更易在外伤时出现撕裂。②动脉硬化的患者由于其血管收缩的机制也可能受损，所以受伤时出血量更大。③肌肉力量的下降也可能会降低出血时的填塞效应。
为了避免上述危险的发生，建议对于老年骨盆骨折，无论骨折是否有明显移位，均应在急性期引起足够重视，并进行全面、系统的评估，对使用抗凝治疗的患者入院观察至少24h。对于老年患者，要充分考虑到因血管因素而导致的出血风险可能；对于血流动力学不稳定的患者，要及时进行动脉造影检查；对于有活动性动脉出血的患者，要进行高选择动脉栓塞。对出血的延迟诊断与介入操作的延迟会明显增加患者死亡率[4,6]。
保守治疗
保守治疗包括早期的卧床休息、良好的镇痛治疗、早期物理治疗/作业治疗的功能康复锻炼与预防并发症等。保守治疗的选择一定要基于患者的骨折类型为稳定型。保守治疗的患者应当在伤后第1天就被允许在疼痛耐受情况下负重活动，随后每周复查X线片，除了骨折继发移位外，要第一时间开始物理治疗与作业治疗的训练。出现难以忍受的疼痛可能是保守治疗失败的前兆，应及时停止活动，以免骨折的继发移位。有文献[11]报道称涉及骶骨的老年骨盆骨折可能需要长达12个月的时间愈合，骶骨处的骨折会较大地影响老年人的活动。
但正如前文所述，保守治疗患者由于骨折后活动受限造成的并发症发生率、伤残率及死亡率都很高。长期卧床目前已被广泛认为是造成下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、体位性低血压、泌尿系统感染、肺部感染、压疮及认知行为障碍等并发症的主要原因。vanDijk等[12]报告并发症发生率接近20.2%。Taillandier等[13]回顾性研究发现在41例生活自理的患者中，仅有39%的患者于伤后1年可以恢复至伤前活动水平。Hill等[14]报告耻骨、坐骨支骨折患者的死亡率与年龄相关，老年耻骨、坐骨支骨折的5年生存率仅为45.6%，与老年髋部骨折比较差异无统计学意义（P0.05）。Morris等[15]也报告了类似的结果，患者伤后1年的死亡率达到27%，3年的死亡率达到50%。
通过上述文献[12,13,14,15]回顾表明，骨质疏松性骨盆骨折远期死亡率高，保守治疗可能会严重影响患者的功能恢复，极大地影响患者的自理能力与心理健康。近年来，越来越多的学者[2,3,12,16]建议对于有条件采取手术干预的患者，应当采取积极手术治疗以改善患者的远期预后。但Koval等[17]报告应用保守治疗骨盆脆性骨折分型（fragilityfractureofpelvis,FFP）为1型骨折的63例患者资料，1年随访结果表明：92%的患者可生活在家中而无需进入养老院及其他陪护机构，84%的患者无髋部及腹股沟区疼痛，经过功能锻炼，95%的患者功能可以恢复到骨折前的生活状态。这表明保守治疗效果差可能与之前未选择好保守治疗的适应证有关。
手术治疗
目前老年骨盆骨折的治疗面临很多新的挑战：①严重骨质疏松影响术中透视与定位；②由于老年人的特殊皮肤条件及复杂的内科合并疾病，容易出现皮肤及伤口并发症；③骨质疏松易导致内固定物松动、失效。因此，Rommens等[16,18]建议尽可能由有相关骨盆骨折手术经验的医生采用微创技术进行固定，并指出对于老年骨盆骨折患者，手术的目的是帮助患者尽早恢复活动功能，而非解剖复位。他们还具体介绍了根据其FFP分型系统选择手术方式。这里具体介绍不同的手术固定技术：
一、后环固定技术
（一）骶骨骨加强技术
这一技术于年被提出，最初用以治疗S1区的骶骨转移肿瘤，后被推广到整个骶骨骨折的治疗。该技术注射聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate,PMMA）骨水泥填充有骨质疏松和缺损的部位，以减少骨折微动，减轻疼痛。年Garant[19]应用该技术治疗老年骨质疏松性骶骨骨折。随后Frey等[20]报告52例经保守治疗症状无改善（保守治疗时间平均为34.5d）的DennisⅠ区骶骨骨折患者，平均年龄为75.9岁，采用骶骨骨加强技术治疗后疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescore,VAS）明显改善，认为在DennisⅠ区进行此类操作是安全、可靠的，但在Ⅱ、Ⅲ区进行此类操作要重视因骨水泥泄漏而造成的神经压迫或骨水泥造成的热坏死风险。
对于骨水泥泄漏的发生率，文献报道差别很大。Kortman等[21]报告在例老年骨质疏松性骶骨骨折患者中仅1例发骨水泥泄漏。Bayley等[22]进行的文献综述回顾性研究了15篇文献共例患者资料，1例患者骨水泥泄漏进入S1骶孔，1例患者骨水泥泄漏进入骶髂关节，4例患者骨水泥泄漏至骶髂关节前，1例患者骨水泥泄漏入静脉。
一些学者[4,23]指出：在骶骨这样需要抵抗剪切应力的部位可能并不完全适用PMMA骨水泥。Whitlow等[23]通过有限元分析显示骨水泥加强技术仅能恢复基线83%的最大应力。目前也有文献[24]报道采用可吸收磷酸钙骨水泥加强技术+骶髂关节螺钉技术固定，以获得更好的力学强度。Bastian等[25]报告同时使用骶髂关节螺钉并不会增加骨水泥泄露的风险，但目前还没有更多的相似临床研究支持上述结论。
（二）骶髂关节螺钉技术
骶髂关节螺钉技术被广泛认为是治疗高能量骶髂关节脱位及骶骨骨折的良好手术技术。对于老年骨盆骨折，骶髂关节螺钉固定技术也是一种良好的固定手段。绝大多数骨质疏松性骨盆骨折有骶骨翼骨折，可以通过骶髂关节螺钉进行固定。由于老年骶骨骨折的骨折线多为矢状面走行，Rommens等[16]建议应尽量选用穿骶骨方向置入螺钉，尽量穿过整个骶骨体或至少穿过骶骨中线，达到对侧的骨量密集区，以获得更好的把持力。他们还建议在所有骶髂关节螺钉的置入过程中都应该用垫片，以减少因加压时破坏髂骨皮质造成失效。目前的生物力学研究[26]表明2枚螺钉较1枚螺钉在不稳定型骨盆骨折中有更强的稳定性。但骨质疏松性骨盆骨折目前仍缺乏对螺钉置入数目的生物力学强度研究。Mears等[27]的生物力学研究表明：单侧骶髂关节螺钉、穿骶骨螺钉与骨加强技术都可以有效减少骶骨骨折端的活动；在疲劳试验中发现，穿骶骨螺钉强度更高，骶髂关节螺钉次之，骨加强技术出现微动幅度最大，但差异无统计学意义（P0.05）。
有文献[23]认为通过骨水泥加强可以增加螺钉在骨质疏松骨中的把持力，能提供较骨加强技术和单纯螺钉技术更好的把持力。生物力学研究[28]也证明，骨水泥加强技术可以明显增加螺钉对骨质疏松骶骨骨折的把持力。但也有一些学者[4,29]对此持反对意见，认为使用骨水泥加强技术会影响后续复查时对骨折愈合的判断，还可能会因骨水泥的占位效应而占据骨折的生理修复与力学传导，影响骨折愈合。
（三）骶骨棒固定
Vanderschot等[30]年介绍使用骶骨棒技术治疗双侧C型骶髂关节脱位。该技术采用5~6mm全螺纹骶骨棒，置入与S1水平通道，从一侧髂骨穿过全骶骨从另一侧髂骨穿出。选取较通道长度长10mm的骶骨棒，用双侧螺母+垫片进行加压。年Vanderschot等[31]介绍了将其应用于治疗骶骨骨折，19例患者术后疼痛立刻缓解，大多数患者在出院时已恢复活动；同时指出这一技术在极度骨质疏松与极度肥胖的患者中可能存在局限，需要术中CT或导航技术来协助安全置入骶骨棒。另有解剖学研究[32]也显示并非所有人都有合适的置入通道。
但Mehling等[33]也指出，骶骨棒在治疗老年人较常见的双侧骶骨骨折中有显著优势：①可以同时固定双侧骨折；②与骶髂关节螺钉相比，骶骨棒的稳定性不依赖于松质骨，而依赖于髂骨外侧皮质；③端端锁定，相较于骶髂关节螺钉不易拔出；④能对骨折进行良好固定和加压，为骨折提供良好的愈合条件。虽然目前这一技术的应用还相对较少，但是还是较有应用前景的。
（四）腰骨盆固定
腰骨盆固定技术将腰椎与髂骨后方进行固定，这一技术最初用于固定H型、U型骶骨骨折。因这一技术指征较为局限，目前应用于治疗老年骨盆骨折的文献报道还不多。但根据Rommens的FFP分型，其FFPⅣb型骨折是需要这一技术固定的。
（五）后环张力带钢板固定
后环张力带钢板固定采用2个小切口经皮下隧道置入钢板，但其力学固定强度相对较低，也不能在骨折端产生直接加压效应[34]。
二、前环固定技术
Rommens等[35]建议对于老年骨盆骨折，如进行手术治疗，在完成后环固定后应尽量完成前环固定。如果单纯完成后环骨折固定而不对前环进行固定，可能会在患者的早期活动中加大后环的微动，造成后环内固定物松动或骨折继发移位。O’Connor和Cole[4]建议在完成对后环的固定后进行麻醉下检查，对不稳定和可疑不稳定的骨折都行前环固定。以上学者[4,35]都建议尽量采用微创技术（如逆行螺钉固定技术）进行固定。
（一）外固定支架固定
外固定支架被广泛应用于高能量骨盆损伤的损伤控制手术。但当应用于老年骨盆骨折时，外固定支架的作用则为帮助骨折维持复位与固定，促进骨折愈合，而非损伤控制。Leslie和Baumgaertner[36]认为外固定支架可以帮助维持固定，减少髂骨内旋的风险。
G?nsslen等[37]报告采用外固定支架固定侧方挤压型老年骨盆骨折，结果显示：患者术后疼痛明显缓解（VAS评分由术前的7.7分下降至2.3分）。但此研究存在较多瑕疵：①未报告针道感染及其他并发症的发生情况；②缺乏长期随访结果；③仅以VAS评分作为观察指标，无生活功能评价；④未对后环压缩骨折愈合情况进行评估，无法明确患者残存疼痛与后环的关系。
需要注意的是，外固定技术有针道感染与固定针松动的问题，尤其在老年骨盆骨折中，由于老年人骨量低、抗感染能力差，更应受到重视。
（二）耻骨逆行螺钉固定
耻骨逆行螺钉固定适用于耻骨上支骨折，螺钉可以经皮置入，但须小心不要进入髋臼。逆行螺钉实际上起到一个内固定夹板的作用来限制骨折端的移动，但是不能产生骨折端的加压[38]。这一技术可以微创操作，减少手术创伤，在老年骨盆骨折的治疗中有较好的应用前景，但是手术技术要求较高，目前还缺乏应用于老年患者的大样本相关临床研究报道。
（三）钢板固定
钢板固定适用于耻骨联合损伤和耻骨骨折，可以通过一个Pfanenstiel入路进行。与逆行螺钉固定相比，钢板固定有固定强度更高、可以固定耻骨联合的优点[39]。但也存在螺钉在松质骨中把持力差的问题。Rommens等[2]建议尽量采用长螺钉，以增加固定的稳定性。
（四）内固定支架技术
内固定支架技术采用2枚打入髂前下棘的椎弓根螺钉连接一个曲杆而成。这一技术中，连接杆是在皮下置入的，整个系统相当于一个内置的外固定支架结构。与外固定支架比较，内固定支架感染风险小，但可能损伤股外侧皮神经[40]。
术后康复
目前对于老年骨盆骨折的术后康复治疗没有高质量的证据，仅有一些专家建议及经验。Rommens等[2]建议对于采用手术治疗的患者，术后卧床6周，不建议患者完全负重和长时间站立，以期减少由骨质疏松、承载力下降造成的内固定物松动、骨折延迟愈合或不愈合。6周后进行部分负重；3个月患者获骨性愈合后完全负重行走。
目前在术后康复领域存在的疑问还较多，是否不同的骨折类型、不同的手术方式及不同骨质的患者应采取不同的康复治疗流程，尚有待于进一步研究。
抗骨质疏松治疗
骨质疏松是造成老年骨质疏松性骨盆骨折的第一危险因素。发生脆性骨折的患者再次发生其他部位脆性骨折的风险是其他人群的1.8~2.0倍[41]。因此，对于骨质疏松性骨盆骨折的治疗，应当与其他脆性骨折（如髋部骨折）的治疗一样，将抗骨质疏松治疗纳入到骨折的整体治疗中去，甚至应考虑将老年内科医生、内分泌科医生及药师等纳入到治疗团队中[42]。
一、维生素D与钙
维生素D与钙是骨质疏松治疗的基石。临床研究[43]已证实，使用钙剂与维生素D可以有效降低脆性骨折的发生风险。美国现有指南[44]建议骨质疏松性骨折的患者每日摄入≥mg钙与mg维生素D。
二、二膦酸盐类药物
二膦酸盐类药物可以通过抑制破骨细胞减少骨吸收与骨破坏，降低骨质疏松发展的过程。临床研究[45]已证实，二膦酸盐可以有效降低脆性骨折的发生率，增加骨密度。但是也有造成如胃肠道不良反应、肾损害、下颌骨坏死与非典型骨折的风险[46]。
三、人重组甲状旁腺激素
人重组甲状旁腺激素（特立帕肽）是近年来受到较多
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