JBJS丨锁骨中段移位性骨折手术性价比更

译　者：赵行琪南方医科大学第医院

背景

在临床上69%至80%的锁骨骨折为锁骨中段骨折，常由摔倒或是肩关节遭受直接击打所致。对于非移位性、轻微移位以及闭合性锁骨骨折，一般不推荐进行手术治疗。然而对于移位性锁骨骨折手术治疗还是保守治疗，目前仍存在争议。

先前研究发现，手术治疗移位性锁骨骨折可获得更高的骨折愈合率，术后恢复工作的时间也更早。缺点也有，患者往往需要接受二次手术以移除先前置入的内固定器械。而非手术保守方案虽然治疗成本低，但存在治疗失败的风险，有些患者恢复效果差最终仍需要接受手术治疗。

有文献对锁骨中段骨折进行保守与手术治疗的对比，术后1年随访数据显示手术方案的临床疗效要显著优于非手术方案，但关于临床疗效的长期随访尚缺乏相关研究。

研究方法

为了进一步从成本-效益/性价比的角度出发，帮助骨科医生更好地选择锁骨中段移位性骨折的治疗方式，来自美国亨利福特医疗集团骨科系的研究人员基于决策分析方法，对锁骨中段移位性骨折手术与非手术治疗的性价比进行了综合分析。

研究人员首先建立了期望值决策树（如下图所示），评估锁骨中段移位性骨折的质量调整生命年（QALYs）以及手术和非手术方案的治疗成本。决策模型中，各参数的值均整理自已发表的相关研究文献。患者的治疗成本数据均来自Medicare医疗保险数据库。

备注：质量调整寿命年(QALYs,Quality-adjustedlifeyears)一种调整的期望寿命，用于评价和比较健康干预。

如果健康的生活了一年则记为1;如果死亡则记为0;如果是伤残则根据适当的标准记为0~1之间的数字。

如果经过诊断，认为一位患者可以以现在有疾病的状态生存10年。假设这位患者可以选择完全健康但是生存的时间将会减少为8年，则该患者今后10年将被认为是8个质量调整寿命年(QALYs)。

上图为锁骨中段骨折治疗方案决策树。其中，上半部分为手术治疗可能导致的相关治疗事件，下半部分为非手术治疗可能导致的相关治疗事件，括号内为事件发生的概率。概率的值则基于16篇已经发表的临床研究，供涉及超过例患者资料。

此外针对寿命期望值，研究人员还使用了马尔可夫模型来计算相应的质量调整生命年（如下图所示），以及采用敏感性分析来评估成本-效益分析中权重最大的影响因素。

马尔可夫模型示决策树事件事件之间转归的概率，可用于计算预期寿命的质量调整生命年。

结果

治疗后5年和终生分析中，锁骨中段骨折采取手术治疗方案的成本效益要比非手术方案更有优势。而且MonteCarlo模拟表明，54%的骨折治疗后5年及68%的终生分析中，也是手术方案的成本效益更有优势。

虽然手术方案的治疗成本平均比非手术方案高5,美元，但手术方案的术后5年每质量调整生命年的成本为不超过38,美元，终生每质量调整生命年的成本不超过8,美元，均低于每质量调整生命年50,美元的患者可承受支付阈值。

讨论/总结

综上来说，从成本效益角度考虑选择移位性锁骨中段骨折的治疗方案，研究人员更推荐手术方案。而且，当手术方案所带来的临床获益不低于3年时，手术方案才能体现出成本效益的优势。

最后研究人员指出，在医患探讨治疗方案时，可参考上述研究结论，但该研究结论并不适用于所有锁骨骨折的手术治疗方案，临床医生需要根据具体的锁骨骨折情况，选择最合适的手术或非手术治疗方案。

参考文献

LiuJ,SrivastavaK,WashingtonT,HoeglerJ,GuthrieST,HakeosW,MoutzourosV.

JBoneJointSurgAm.Jan2;(1):35-47.doi:10./JBJS.17..

福利