编者按在澳大利亚的新南威尔士州，医院内最常见的不良事件是住院患者发生意外跌倒，约占上报不良事件的1/3。在这里，大约每个住院日里就会出现3.88次跌倒事件，该数据与其他国家的院内跌倒率（每个住院日里有2.3～7.0次跌倒事件）相似。Fischer和他的同事们发现，有3%～10%的院内跌倒导致了受伤或骨折；其他同行发现，受伤率高达30%。跌倒通常会给病患造成身体创伤和缺乏自信等精神损伤，而且相关医护团队也会因意识到照护不周而感到内疚和苦恼。
意外跌倒事故
科林·莱克是一个商人，53岁，因患单侧疼痛性红眼病于星期医院的急诊科就诊。科林使用的是日抛型隐形眼镜，他主诉称右眼已酸痛两天了。这段时间他并未按要求定期摘掉隐形眼镜，因为他觉得摘掉和戴上隐形眼镜可能会令情况更糟。他还出现了严重的头痛，无法直视电脑屏幕。他的两只隐形眼镜在取出后被送去做了培养和药敏。检查结果显示，他感染的右眼出现充血（充满血丝），而且其角膜雾状混浊，中心有一个2毫米×3毫米的角膜溃疡。他未受感染的左眼视力为6/60，但右眼无法看清视力表，仅被记分为“1米内能够数清手指”。科林承认，在使用隐形眼镜时，他不是很小心，虽然知道不该如此，但经常在戴隐形眼镜前忽略洗手，而且佩戴时长常常超过推荐时间。科林无用药史，但在新近经历了一场争执不断的离婚后，他的体重超常，并坦言感觉压力很大。科林被安置在眼科病房的一个单人房间。医生给他用了1克的扑热息痛用于镇痛，并开始为其实施一种局部密集疗法，即每小时用1%浓度的庆大霉素滴眼液和1%浓度的头孢噻吩眼药水,以及一天分4次使用2%浓度的后马托品滴眼液。因为已知庆大霉素和头孢噻吩同时混合使用会在眼睛里形成沉淀，因此这两种滴眼液在分开使用时需间隔30分钟。从星期五晚上到星期六白天和晚上，这两种滴眼液的使用频率一直是每半小时一次。科林被告知，溃疡需要得到密集治疗以防止进一步产生疤痕,因为溃疡就在他的角膜的正中央。角膜损伤穿透了上皮细胞层表面，这就是溃疡的情况，它直接导致眼内呈乳状不透明，视力模糊。科林严重近视，但却把处方眼镜落在了家里。不过，他的视力足以完成淋浴及进食。在其余的时间里，他或休息或听收音机。护士们会将灯光调暗，白天拉下窗帘遮住窗户，以缓解他对光线的敏感（畏光）。星期天早上，眼科住院医生再次评估了他眼睛的情况，将使用滴眼液的频率降至仅在早6点至晚10点间每小时一次。尽管病情有了好转，看护氛围轻松，科林却对护士和厨师越来越不耐烦。他抱怨休息时频繁被打扰，“食物糟糕”“喝不到像样的咖啡”。其中一名护士建议科林让其家属为他带一些喜欢的食物，但是科林很生气地回答道：“我离婚后就没有朋友和家人了！”而且他接着说，觉得自己“就像个被隔离起来的麻风病人”。护士安慰科林说，他没有被世界孤立，只是暂时与其他刚做过眼部手术的易感病人分开而已。而他完全可以自己下楼去门厅，那里有报刊亭和咖啡厅。他曾礼貌地询问该护士可否下楼帮他买一杯卡布奇诺咖啡，但护士由于太忙无法帮他。因此，尽管他已非常疲乏，但还是决定自己下楼去买咖啡。他戴着护士给他用于保护敏感眼睛的太阳镜，去坐了电梯。科林买好咖啡后走出正门，准备在通道另一侧的椅子上坐下来。因为脚被路沿绊了一下，接着他便重重地摔了一跤，身体压在了伸出的右手上，导致右手腕受伤，双膝擦伤，还伤到了脊椎。后来他说，他当时根本没有看到路沿。他右手腕的X线检查结果显示有一处舟骨骨折，而且右手需用短臂拇人字石膏固定。他后背的软组织损伤需要用冰袋和局部使用双氯芬酸凝胶加以治疗。科林的角膜溃疡在3天后得以治愈，眼科医生也很高兴他能在家里继续进行滴眼液疗法。然而，因为惯用手打了石膏，所以他无法自行为自己滴眼药水。在医院延长住院一天后，科林安排留下了一个可帮他滴眼药水的同事。案例讨论老年人显然比年轻人更易跌倒，而且年龄被视为一个很重要的跌倒风险因素。据估计，在年，26%的新南威尔士州65岁以上的老人每年至少经历过一次跌倒事件。医院就防止跌倒采取的风险管理策略针对的都是65岁及以上的人群，然而，分析实际跌倒事件的研究显示，年轻人也容易发生跌倒。医院环境下发生跌倒的风险因素包括步态不稳、意识混乱、尿失禁或尿频、先前有跌倒史以及服用精神药物。已被证实的其他风险因素包括眩晕等不适，截肢，睡眠紊乱，服用高血压药物，甚至是地板的类型。另外，视力不佳也与老年人跌倒风险的增加密切相关。由于跌倒，科林的住院天数延长，而且病情也变得复杂。由于科林的惯用手被打了石膏，所以他出院时无法独自为自己滴眼药水。仔细考虑这一系列导致科林跌倒的事件，明显可看出有3个导致跌倒发生的主要问题：视力弱，疲劳，医院视为跌倒风险相当低的患者。第一，视力弱科林称，他跌倒的直接原因是没看到路沿，而且他还被记录为视力差。导致其视力差的3个问题分别为：角膜溃疡、近视和由于使用后马托品造成的右瞳孔持续扩张。第二，疲劳跌倒发生在科林接受了48小时的半小时一次的滴眼疗程后，医院时，他坦言觉得压力很大且疲劳。医院接受的密集滴眼疗法加剧了这一状况，因为科林的睡眠被频繁打断，白天也根本无法休息。结果，他变得易怒且疲惫，因此更可能发生意外。科林被隔离在单间里，且与家人和朋友分离，这样的状况很可能令其感到焦虑和压力。第三，风医院正门外。科林当时无人陪同，因为照看他的护士认为他独自走动是安全的。也就是说，他被视为跌倒风险很低的患者。另外，当时护士没空陪他，也没有任何家属或朋友护送他。科林被收治入院时，也没有任何涉及住院患者离开病房时需要陪同的政策。护士们是在用他们的临床判断来决定各种情况。正规的风险评估工具被常规应用在医院病房以用于所有的老年及青年患者。当事眼科病房在收治病人入院时使用了一种风险评估工具。但是，不是因为被视为整体身体状况良好，就是被认为“太年轻”，科林未被正规评估。此次事件后，当事眼科病房的照护人员得到的建议是，所有患者在入院时都应接受跌倒风险评估，而且由于伴随令人不堪重负的用药疗程出现的疲劳和焦虑，所有接受密集滴眼疗法的患者均应被视为跌倒高危患者。特别值得建议的是，患者在无人陪同时不得离开病房。在急诊病房对跌倒高危患者采取的干预措施虽获得了一些成功，但这些成功的情况都很复杂。大多数研究都把跌倒作为结果的评判标准，因此那些未发生跌倒的大多高危患者就可能被忽视。科林的经历强调，跌倒可能发生在任何病人身上，而且整体身体状况良好和年纪相对较轻不应成为免于风险评估的理由。跌倒风险评估工具能够对最常见的风险因素进行文档化正规考量，但还应结合医生的专业能力、患者的医学知识储备以及特定环境下的风险。END本文编整自健康界图书《患者安全案例研究》，识别下方
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