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髋臼骨折
髋臼骨折最常见的类型是髋臼后壁骨折，几乎占髋关节骨折的1/4，且常常合并髋关节后脱位。由于骨性结构重叠，可能肉眼看上去觉得非常轻微的骨折，事实却并非如此。髋臼后缘中断常常是髋臼后壁骨折的一个特征（图2）。
图2为髋臼后壁骨折伴髋关节脱位患者。A右侧髋关节X线片示股骨头后方可见一骨折线（箭头），髋臼后缘中断。B左侧髋关节X片对照可见髋臼后缘连续（箭头）。CCT三维重建图像示髋臼后壁缺损，可见旋转、移位的骨折块（箭头）
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耻骨骨折
具有持续损伤因素的耻骨支骨折，可能看似轻微，尤其是合并骨质疏松的患者。因此，特别需要注意皮质缺损和骨密度改变。长跑运动员易发生耻骨应力性骨折，常常发生在靠近耻骨联合的下支。由于这些骨折为非移位骨折，所以常常被忽视。
图3自行车事故患者，侧方受力的髋臼前柱/耻骨骨折。A正位平片示右侧髂耻线轻微中断（实箭头），此处异常最初并未发现。此外，右下方其实还有一处轻微耻骨支骨折（空箭头）。B10天后行骨闪烁显像证实了髋臼前柱骨折和侧耻骨下支骨折（箭头）。值得注意的是，左侧前柱亦存在异常
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儿童撕脱性骨折
撕脱性骨折常在体育运动时由于肌肉强烈收缩引起。图4为容易发生儿童撕脱性骨折的部位。
图4儿童撕脱性骨折的危险区
图5儿童撕脱性骨折。正位片（A）和斜位片（B）示从髂前上棘撕脱的骨折碎片（箭头）。正位片（C）和另一个患者的蛙式位片（D）示右侧坐骨支皮质毛糙，腘绳肌腱撕脱损伤（如C和D空箭头所示）
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股骨头骨折
股骨头骨折常与髋关节脱位有关。需要注意的是那些既不是因剪力损伤也不是因直接暴力作用造成的骨折。这些类型的骨折可能十分轻微。提倡应用CT检查，不仅可诊断骨折，而且能评估关节内骨折碎片的位置（图6）。
图6股骨颈骨折伴髋关节脱位。A股骨头上外侧轮廓缺失（空箭头）注意嵌入上方关节间隙的骨折碎片（黑色箭头）B冠状位CT多维重建（MPR）证实骨软骨碎片（白色箭头）和关节上方的另一个碎片（空箭头）
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股骨近端骨折
股骨颈骨折常发生在老年人，头下型骨折最常见，但是当股骨外旋或有明显的关节炎骨赘形成时，骨折较难发现。此外，肥胖和骨量减少增加髋部X片诊断难度，所以需格外注意。
因骨结构重叠影响，股骨转子骨折发生轻度移位时亦很难发现，加做一个不同角度的X线片有助于诊断（图7）。
图7摔倒后股骨大转子骨折。A正位片初步检查未发现明显骨折，进一步检查发现大转子上方皮质中断（箭头）。B蛙式侧位片示骨折分离，尤其是后方（箭头）。初步检查时忽视了这一点，是因为股骨颈未能充分显示
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股骨颈应力性骨折
股骨颈应力性骨折在参加耐力运动的运动员中常见，且常发生在股骨颈压力侧。股骨颈基底部发现一垂直于骨皮质的线性硬化带可诊断这种类型的疲劳性骨折（图8）。
图8长跑运动员股骨颈应力性骨折。X片（A）和冠状位CT多维重建（B）图像示穿过股骨颈内侧皮质中的透亮区（箭头），周围硬化。骨折垂直于皮质
股骨颈张力侧的应力性骨折有可能发展为完全骨折（图9）。
图9进食障碍患者股骨颈应力性骨折的张力侧。A正位片示股骨颈完全骨折。B2周前的X片示局部骨量减少，正是后来发生骨折的位置（箭头）
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非典型股骨骨折
另一种易漏诊的骨折是非典型股骨骨折，这种骨折与长期服用双膦酸盐相关，常发生在使用双膦酸盐3年以上的患者。前驱症状表现为腹股沟痛或大腿痛的患者中，60%～70%被错误地认为由腰背痛或髋关节炎引起。
这种骨折的一个典型表现为火山口状骨膜隆起及一横行透亮带。值得注意的是，超过50%的患者表现为股骨干完全骨折。由于50%～60%的患者会累及双侧，所以一旦一侧下肢确诊，需行对侧下肢检查。
图10老年患者长期服用双磷酸盐引起的骨折。A髋部正位片，箭头所示，股骨外侧皮质存在横行透亮带。B后续的股骨X线片示局灶性骨膜反应，以及此类骨折的特征性表现-火山口状骨膜隆起（箭头）。CMRI冠状位STIR序列扫描示相应骨折平面的骨髓水肿表现
膝关节撕脱骨折和压缩骨折常伴发于韧带损伤，若想准确诊断，在了解这些骨折高发部位的同时，还需仔细认真地阅片，否则有些骨折就被漏诊了。
8前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨折
前交叉韧带撕脱骨折常发生在胫骨髁间嵴（图1）。这种骨折在青少年中常见，但在成年人中也并不像大家想象的那么少见。
图1摩托车事故患者前交叉韧带撕脱性骨折
A正位片示胫骨髁间嵴底部骨折（箭头），注意别把这个骨折碎片错认为关节内结构。B侧位片示胫骨上方可见一细长型骨折碎片（椭圆）。CMRI矢状位T2加权像示前交叉韧带附着于撕脱的骨折碎片上（箭头），注意周围存在骨髓水肿和积脂血征（空箭头）。
9股骨外侧髁凹陷征
图2扭伤后的股骨外侧髁凹陷征
A侧位片示股骨外侧髁凹陷。BMRI矢状位T2加权像示股骨外侧髁及胫骨后外侧骨挫伤（空箭头）。胫骨近端随着后交叉韧带撕裂发生移位，露出外侧半月板的后角（弧形箭头）。
10胫骨后外侧碎片骨折
胫骨后外侧小片骨皮质的压缩性骨折，可能是旋转移位损伤的唯一证据（图3）。这种骨折在常规膝关节平片很难发现，若怀疑存在骨折，行下肢内旋斜位片检查可诊断。
图3胫骨后外侧碎片骨折
A正位片示胫骨后外侧处可见一压缩骨折的小碎片（方框）。这是胫骨撞击股骨外侧髁旋转移位时所致。B另一位患者的MRI矢状位T1加权像示胫骨后外侧骨折碎片（箭头）。
11Segond骨折
Segond骨折是发生在胫骨平台外侧的垂直撕脱性骨折（图4）。这种骨折在前后位X线片上显示最佳。
屈曲位时膝关节受到内旋暴力作用，导致皮质骨撕脱性骨折，这种骨折常发生在运动员身上。常引起股骨内髁和胫骨平台后内侧骨挫伤，75%～%的患者伴前交叉韧带断裂，33%的患者伴外侧半月板损伤。
图4一位足球运动员的Segond骨折
A正位片示关节线下方胫骨外侧皮质撕脱（箭头）。BMRI冠状位T1加权像示附着于髂胫带的骨折碎片（空箭头）。
12反向Segond骨折
胫骨平台内侧皮质骨撕脱性骨折，被称为内侧Segond骨折或反向Segond骨折（图5）。这种骨折的旋转机制与Segond骨折相反，该骨折与后交叉韧带断裂及内侧半月板损伤相关。
图5一位足球运动员的反向Segond骨折
A正位片示关节线处的胫骨内侧见一细小骨折片（箭头）。BMRI冠状位T1加权像示骨折片出现在内侧副韧带关节囊附着处（方框）。
13腓骨茎突撕脱性骨折
为胫骨前内侧受到直接暴力作用，发生在腓骨茎突的横形骨折，可表现为弓形信号（图6）。可伴发前交叉韧带或后交叉韧带的断裂。如果弓形信号被忽视或未处理，前交叉韧带的重建将失败。
图6跌倒后发生腓骨茎突骨折
AMRI冠状位T1加权像示腓骨茎突撕脱性骨折（箭头）。弓状韧带附着于骨折碎片，而联合腱绕过外侧附着于其上。B正位片见横形骨折线（箭头）。
14后交叉韧带胫骨髁间嵴
后方撕脱性骨折
约6%的后交叉韧带断裂与撕脱性骨折有关。X线片特征表现为膝关节侧位片上可见大小不等的三角形骨折碎片移位到关节内（图7）。
图7车祸后的后交叉韧带撕脱骨折
A侧位片示后关节间隙见一移位的三角形骨折碎片（箭头）。B矢状位MRI图像示骨折碎片（实箭头）附着于后交叉韧带上（空箭头）。
15腓骨头撕脱性骨折
膝关节外侧由髂胫束、股二头肌和肌腱、外侧关节囊韧带及外侧副韧带组成。外侧副韧带对抗过度内旋暴力，维持膝关节稳定。当内旋暴力足够大时，韧带断裂或腓骨头撕脱性骨折就发生了。在X线片上，骨折线垂直于股骨头外侧（图8）。
图8过度伸展引起的腓骨头撕脱性骨折
A侧位片示腓骨头外侧的垂直骨折（箭头）。BMRI冠状位T1加权像示骨折碎片同时附着于外侧副韧带（箭头）和弓状韧带上（弧形箭头）。
以上病例引自RadiolClinNAm53()–，YU，Ohio。
膝关节容易漏诊的骨折，大多伴发于韧带损伤，如前后交叉韧带、关节囊韧带、弓状韧带、侧副韧带等。急诊处置膝关节外伤时，在X线片上需要特别留意各韧带起止点附近骨质的完整性，发现骨折的迹象需高度怀疑韧带结构损伤的可能。以Segond骨折为例，伴发前交叉韧带的几率在90%以上。急诊科医生常遇到的一个问题是：踝关节疼痛。对于这类患者，想要分辨是否存在骨折，X线检查是主要手段。然而，由于各种原因，有些踝部骨折非常容易漏诊。
首先，来看踝关节骨折的高危区（图1）。
图1踝部探查模板。阅片时，需对踝关节的前后位片（A）、内旋转位片（B）侧位片（C）仔细阅读，逐一详细排查。上图中的骨折：1.内踝骨折，2.外踝骨折，3.胫骨结节骨折，4.胫骨后踝骨折，5.距骨骨软骨骨折，6.距骨外侧突骨折，7.距骨后突骨折，8.距骨舟骨关节背侧骨折，9.跟骨前突骨折，10.跟骨骨折嵌插入趾短伸肌，11.第五跖骨底骨折。
16胫骨后踝骨折
涉及到三角韧带和外侧副韧带（LCL）的复杂性骨折常常不难发现，尤其是存在表面软组织肿胀时。然而，后胫腓韧带牵拉引起的胫骨后踝骨折则很难发现。这些骨折大小不一（图2），却很重要，因为他们常与胫骨远端螺旋骨折有关，或者是三踝骨折的一部分。
图2胫骨后踝骨折。A侧位片示来源于胫骨后踝的一个小骨折碎片（箭头），因踝部扭伤导致；B另一位跖屈损伤的患者，侧位片示一个大骨折块（箭头）
17胫骨结节骨折
Tillaux骨折，是足外旋外展时，胫腓前韧带牵拉引起的一种胫骨结节撕脱性骨折。斜位片上可见典型表现（图3）。
图3摔倒后胫骨结节骨折。A正位片示一细小斜型骨折线（箭头）；B侧位片示正常；C冠状位CT三维成像更清晰地显示了骨折线和骨折块大小（空箭头）；D矢状位CT多维重建图像示骨折位置（箭头）
18距骨外侧突骨折
距骨外侧突骨折常因踝外翻背屈时，跟骨上外侧面撞击距骨外侧突下缘导致，或偶尔由踝内翻引起，被称为「滑雪板者骨折」。这种骨折只能在踝关节正位片上发现，而且外踝远端表面软组织肿胀往往是一个重要线索（图4）。
图4距骨外侧突骨折。A正位片示内翻损伤所致的距骨外侧突撕脱性骨折（箭头）；B另一位患者，踝外翻损伤导致典型的「滑雪板者骨折」，X片上可见一较大的三角形骨折块（方框）；C第二位患者的MRI矢状位T1加权像示横行骨折（箭头）
未完待续请
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