精选文献人工股骨头置换联合大转子再结合装

作者：舒科杰尹良军付廷秦晋付炯张平聂茂

作者单位：重庆医院骨科

研究背景

随着社会老龄化加剧，轻微外伤应力引起的高龄股骨转子间骨折的发生率呈现出逐年上升的趋势。张飞等［1］调查发现转子间骨折占所有成人骨折的2.97%，占股骨近端骨折的43.76%，其中60岁及以上病人占64.98%。内固定治疗是目前高龄转子间骨折的首选治疗方案，但老年人多合并严重骨质疏松，导致术后发生股骨头颈切割、髋内翻、内固定失效等并发症的概率较高。随着关节假体及微创手术技术的发展，关节置换术在治疗高龄股骨转子间骨折方面的优势和临床疗效得到越来越多骨科医生的认可。

鉴于高龄股骨转子间骨折（JensenⅢ、Ⅴ型转子间骨折）具有粉碎性和不稳定性［2］，在关节置换时有效固定转子区骨折块是手术的重点。目前主要有螺钉、钢丝、钛缆、大转子再结合装置（greatertrochanterreattachment,GTR）等固定方法［3，4］。单纯螺钉固定对骨质疏松的转子区骨块缺乏有效的锚定作用，后期退钉、松动等概率较高；钢丝捆扎存在操作困难、具有切割效应、相容性差等弊端；GTR由带有钩端的爪形钢板和钛缆组成，与股骨近端解剖形态相近，是转子间骨折较为理想的一种固定方式［5，6］。年9月至年9月于我院采用人工股骨头置换治疗JensenⅢ、Ⅴ型转子间骨折的高龄病人中，根据实际情况和病人的需求分别采用了普通钢丝捆扎固定或GTR固定，本研究对上述病人的临床资料进行了回顾性分析，探讨两种不同固定方法的临床疗效。

研究方法

回顾性分析我院年9月至年9月收治的48例JensenⅢ、Ⅴ型股骨转子间骨折伴重度骨质疏松病人的临床资料采用人工股骨头置换联合GTR固定的21例病人纳入GTR组，采用股骨头置换联合普通钢丝捆扎固定的27例病人纳入钢丝捆扎组。收集并比较两组病人的手术时间、术后首次下床行走时间、并发症发生率、患侧髋关节外展维持时间以及术后1、6、12个月的髋关节Harris功能评分。

临床结果

GTR组的手术时间和术后首次下床行走时间分别为（68.86±5.47）min、（2.76±0.70）d，较钢丝捆扎组的（72.07±4.47）min、（3.52±0.85）d显著缩短（P=0.，P=0.）；GTR组病人术后髋关节外展维持时间为（10.81±1.78）s，较钢丝捆扎组的（9.33±1.24）s显著延长（P=0.）；术后1个月时GTR组髋关节Harris评分为（75.71±2.39）分，明显优于钢丝捆扎组的（73.56±2.24）分（P=0.）；但两组病人术后6、12个月的髋关节Harris功能评分和其并发症发生率的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

图1病人，女，83岁，因“跌倒致左髋部疼痛、畸形伴活动受限19h”入院，行人工股骨头置换联合GTR重建大转子骨折块a：术前X线片可见左侧转子间骨折；b：术后即刻X线片见人工假体在位，大转子重建固定良好；c：术后6个月见关节假体及GTR固定装置在位，转子间骨折块已愈合

图2病人，女，81岁，因“摔伤后左髋部疼痛伴活动受限6h”入院，行人工股骨头置换联合钢丝捆扎重建大转子骨折块a：术前X线片可见左侧转子间骨折；b：术后即刻X线片见人工假体在位，大转子重建固定良好；c：术后6个月见关节假体及固定钢丝在位，转子间骨折块已愈合

讨论

股骨转子间骨折是骨质疏松的常见并发症之一，严重影响老年病人的健康状况及生活质量［8］。内固定术是治疗年轻股骨转子间骨折的合理方法，但并不适用于高龄骨质疏松病人［9?11］，相比之下，关节置换技术更为适用［12，13］。

一、大转子的稳定固定

大转子为髋关节外展肌群的附着部位，外展肌群是确保人工关节稳定性、维持髋关节外展、保持正常行走步态的重要肌肉，因此重建大转子保持外展肌群适当的张力对关节置换术后功能恢复具有重要意义［14］。按照Jensen分型［2］，Ⅲ型为大转子骨折并移位而缺乏后外侧支持，Ⅳ型为小转子或股骨距骨折而缺乏内侧支持，V型同时缺乏内侧和后外侧支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合，而研究表明小转子骨折是否复位对关节置换术后功能并不产生显著影响［15］，因此本研究中所选病人均为JensenⅢ、Ⅴ型股骨转子间骨折。

二、大转子固定装置

固定转子区骨折块的装置目前主要有螺钉、钢丝、钛缆、GTR等。钢丝捆扎的固定方式较为常见，具有如下缺点：①操作起来比较困难，在加压收紧时不易把握力量，如术中反复操作，会延长手术时间；②抗疲劳性差，可能会发生术中或术后松动、断裂；③钢丝对骨质疏松的骨折块具有切割效应；④钢丝组织相容性差，其锈蚀所产生的金属颗粒可引起骨溶解等情况。因此，钢丝捆扎不能达到即刻坚强固定的目的，术后功能锻炼延迟，引起术后疼痛，影响假体寿命的可能。

GTR由带有钩端的爪形钢板和钛缆组成，相对于其他的固定方式，具有独特的优越性：①爪形钢板与股骨近端的解剖形态相近，能够更好地贴合骨面；②钛缆的抗磨损能力强，不易产生金属颗粒；③钛缆固定时无需额外钻孔固定，可减少对骨质破坏；④爪形钢板可环抱碎裂骨块，便于术中复位操作；⑤GTR有专用加压锁定枪、锁定纽扣和过线装置，有可供参考的加压力度，极少出现断裂情况，操作简便；⑥近端钩状结构对大转子产生垂直加压固定作用，对抗外展肌牵拉，有利于骨折块愈合。

本研究中，在对两组病人进行手术操作时发现，使用GTR固定操作较为简捷，而普通钢丝的诸多不足使得手术时间明显延长，并且术中所用钢丝为双股8号钢丝平行缠绕而成，需自行加工制作，进一步延长手术时间。而手术时间的延长可能会增加术中出血量、手术创伤以及麻醉时间长带来的应激反应。此外，在术后下地活动时间方面，GTR组病人也更具优势，因为GTR固定符合坚强内固定原则，手术完成后即刻获得稳定性，术后可开展早期功能锻炼。使术后早期关节功能明显优于钢丝捆扎组。

目前对关节置换术后何时开始功能锻炼没有明确时间限定，但随着对加速康复外科理念的进一步认识，在全身及局部情况允许下尽早的术后锻炼可避免诸多并发症，并且术后早期下床锻炼有利于增加关节活动范围、提高肌肉力量，总体上改善人生活质量［16］。Barrack等［17］研究发现，使用GTR可以有效地降低术后跛行、大转子不愈合率及脱位风险，更少地依赖助行器辅助行走，获得更好的术后髋关节功能。但GTR也存在一些缺点，如费用昂贵、体积较大、可引起大转子滑囊炎导致髋部疼痛等。

结论

本研究结果表明，人工股骨头置换联合GTR固定是治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折的有效方案，与股骨头置换联合普通钢丝捆扎固定相比，具有操作简便、固定牢固、可行早期功能锻炼等优点，有利于改善病人的生活质量。但本研究是一项回顾性研究，样本量相对偏小，随访时间短，远期效果还需更多长期随访的临床病例进行研究。