文献创伤骨不连的一般治疗方法

有很多种的手术或非手术方法可以选择，其创伤或并发症的严重性差别很大。近年来，电疗、电磁刺激、超声波和植骨治疗的进步也促进了骨不连的治疗。Ilizarov外国定架对治疗伴有畸形、感染、缺损的复杂骨不连是一种多功能又有效的方法。改良的内固定系统固定牢靠，允许临近关节主动和被动活动，促进了肢体功能尽早恢复和骨质愈合。与促进骨再生有关的骨移植、骨移植替代物、骨形成蛋白（BMP）和新材料也在继续研究中。

面对同等的治疗效果和风险，应选择最为简便和容易的方法，由一种方法和手术彻底治愈骨不连，医师应预备下一个必需的措施。一般来讲，选用的治疗方法应该给进一步的治疗留有余地。相对来讲，骨折不愈合确已发生和不改变治疗方法不可能愈合时才建议手术治疗。

骨不连伴有其他并发症增加（感染、畸形、短缩、骨缺损）时，治疗难道也相应地增加。Muller、Weber和Cech、Paley等人的分类系统中已列举骨不连的严重性逐渐增加，手术也更广泛。肥大型（血管丰富型）骨不连单纯牢固固定即可愈合，而萎缩型（缺血型）则必须将骨皮质切除和植骨方能愈合。按Paley等人的分类，大多数A型骨不连通过纠正对线和加压固定即可愈合，而B型骨不连可能需要增加骨皮质切除、骨移植或者通过整体延长恢复原来的长度才能愈合。

所有骨不连的成功治疗都要求生物力学的稳定和骨的生物血活性。这样能获得准确的复位、充分的植骨和坚强的固定。许多手术方法或联合方法均符合这些要求，一些基本原则适用于所有方法。

（一）骨折复位

当骨折端对位良好但被软组织隔开时，一般不必再做广泛的切开，而保留主要骨折块的骨膜、骨痂和纤维组织，不干扰骨折端的血供和稳定性，通过一个桥形植骨或使骨折端连接植骨，嵌入的纤维组织和骨痂会骨化。

任何移位型长骨骨不连，特别是刺刀型移位，在闭合插入髓内针前应首先通过简单的钢针逐步牵引复位。对于合作的患者创伤后肢体的短缩畸形一般能很快纠正。术前数天先应用外固定恢复肢体长度后去除外固定器，再闭合插入髓内针固定。对于短期的外固定，尚未遇到感染问题。也可选择Ilizorov外固定架来复位、固定骨折块、维持肢体长度直至愈合。

大多数长骨移位型骨不连应用钢板固定和植骨治疗时，手术显露范围较大，应清除骨折端的瘢痕组织使植骨块被相对正常的组织覆盖，松解骨折端，尽可能保留其上附着的软组织，切去萎缩的断端以增大接触面，清除髓腔内的纤维组织以帮助髓内成骨，尽可能使断端紧密对合。

（二）植骨

许多年以来，治疗骨不连最常用的方法就是植骨。已有无数的植骨方法。骨的来源很多，有自体骨，异体骨，人工合成骨代替物等。植骨或者植骨加上内固定可以帮助刺激骨形成。

虽然自体骨松质骨量有限，并有供区的发病率，但仍是植骨材料的金标准。它具体骨传导（基质）和骨诱导（蛋白质）的特性，同时又含有骨原细胞，是一种理想的非结构性植骨材料。自体骨松质取自胫骨近端，桡骨远端及骼骨。在新鲜自体骨不够或无法获得时，可采用同种异体骨。然而，临床和实验研究都证实异体骨的成骨活性次于新鲜的自体骨。如果采用异体骨混合自体骨或自体骨髓来增加植骨骨量，应用于非结构性植骨时取得了很好的疗效。另外，用扩髓抽吸机（Synthes,Paoli,PA）阔髓长骨也能够提供更多的同种移植骨材料。

对于结构性植骨，出腓骨外，其他自体骨皮质移植都因为供区的问题而很少应用。冷冻和冷冻干燥的议题骨皮质可能提供最大的机构支撑，但是成骨活性有限。然而有报道应用异体骨皮质复合人骨形成蛋白治疗股骨骨不连，获得良好效果。一些更新的技术的出现让同种异体骨更加实用并且安全，譬如未经辐射灭菌和基因筛选技术。

陶瓷骨（羟基磷石灰，磷酸钙或者两者混合应用）具有骨传导性，并可避免供区的并发症问题，但脆性太大，在我们机构使用的结果令人失望。目前正在研究联合应用陶瓷骨和骨形态发生蛋白（BMP）或其他诱导蛋白。可乐陶瓷业可与骨髓混合以增加骨原细胞或与有限的骨松质混合使用，以提高其成活性。

1.加盖植骨术

在治疗长骨骨不连时，用大块骨皮质移植能起到成骨和固定2种作用。过去经常应用加盖植骨或大块滑移植骨，Gill曾描述大块滑移植骨方法。加盖植骨术的名称首先由Campell使用，是改进的Henderson法。加盖植骨术用于任何长骨的骨干骨不连，而手术方法均相似，只是所需植骨块的大小和螺钉的数目不同以适合各个骨骼。

约年前，Phemister描述一种手术方法，将植骨块放在骨膜下，跨越骨折端而不干扰骨折两端，不但操作简便，而且不破坏骨折端的供血和骨折部位的正常压力。

这些加盖植骨术曾广泛用于治疗长骨骨折延迟愈合和骨不连，但是现在已经很少应用。

2.带血管的游离腓骨移植

对于治疗缺血性股骨头坏死，人们提倡使用带血管的游离腓骨移植。也有些人用此手术方法治疗肿瘤切除术后的骨缺损。总体来说，带血管蒂游离腓骨可用于缺损px的上肢，根据多年病例观察，骨牵张术用于下肢骨缺损要明显优于带血管蒂腓骨移植，腓骨移植的稳定为了避免疲劳骨折而长时间需要保护性负重，另外骨牵张术供区发症率较小（图59-8）。

（三）稳定骨折端

在新鲜骨折中，生理应力对治疗成败起一定作用。尽管并不必要绝对固定，但手术后应尽量减少剪切、旋转和分离的力量。应用内固定（钢板及螺钉）、髓内钉或外固定架、均可达到足够稳定的固定。

1.内固定

同急性骨折治疗一样，治疗骨不连的内固定应提供足够稳定的固定，但不要过于坚强。内固定的方法应根据骨不连的种类、软组织和骨的情况、骨折块的大小和位置以及骨缺损的大小而决定。对肥大型骨不连，如果骨折端较大可供安放螺钉且无骨质疏松时，可用钢板螺钉固定，无须植骨。髓内钉，特别是带锁髓内钉适于长骨骨不连，如胫骨、股骨、肱骨等。如果对线复位尚可或可闭合复位，则不必切开骨折部位，一般也不需植骨，即使需要植骨，长骨髓内钉扩髓能够获得大量的骨皮质松质碎屑，这些碎屑能够通过扩髓灌注系统获得并且有很少的供区并发症。当需要切开时，一般也仅需局部的显露和解剖。可早期负重，不会出现晚期应力遮挡效应。曾经或当前发生的感染时应用髓内钉固定的主要禁忌证；然而髓内钉固定常是感染性骨不连一种较好的补救性手术。

2.外固定

Ilizarov外固定架时治疗骨不连的一种麻烦但非常有效的方法。特别是在伴有骨缺损、短缩或畸形时，Ilizarov外固定架非常实用。许多根据Ilizarov原理设计的传统针式外固定架也可用于治疗骨不连，特别是伴有感染时。最近出现的连接于单一延伸平面的混合环状外固定架可解决其复杂的操作问题。外固定架可作为暂时或最终的固定方法，其优点是创伤相对较小，不干扰骨不连处周围的软组织。其他优点是它能纠正畸形并提供稳定的外固定。第53章介绍了各种类型外固定架，应用Ilizarov外固定架治疗复合性骨不连的方法详见章节“畸形、短缩以及节段性骨缺损“。

（四）低强度超声

年，巴西的Xavier和Duarte首次报道在治疗肱骨骨折不愈合过程中，使用低强度超声（30mW/cm2）获得成功。再次研究前，有几项研究提示：动物实验中用超声对骨端刺激可加速或促进骨的愈合。还有研究显示：在截骨部位增加了细胞的活动。其理论基础是超声刺激促进骨折愈合，可刺激炎症基质和骨的再生。另一种理论支持是超声通过使毛细血管扩张增加了血流和再血管化，因此增加了骨折部位的营养。有些研究报道超声增加了对软骨细胞的刺激，从而增加了软骨内成骨。

据美国报道，对于骨不连及延迟愈合超声治疗的总成功率在70%-93%，目前治疗原则是每天应用超声仪器20min.Rubin等年发表了文献综述，双盲前瞻性临床试验提示使用超声刺激，新鲜骨折的愈合时间可缩短40%。他们估计对发生新鲜骨折且骨折可能不愈合的患者早期应用超声治疗，每一位患者可以节省美元。Busse等通过系统回顾和随机对照试验的MATA分析报道超声有利于提高骨折的愈合率。超声是对骨折延迟月或不愈合的非侵入性治疗。

（五）电和电磁刺激

电和电磁刺激骨生长技术正不断发展进步。骨生长刺激器通常与石膏固定和负重锻炼同时应用。外部电刺激在治疗感染性骨不连或手术禁忌时格外有用。至少有3种电和电磁的方法可供选择；这些方法有侵入性的、需要置入电极；有的则是半侵入性，要求经皮下埋入多个电极。应用电感偶联的装置构型多种多样，有人用Helmholtz构型，有人用U形线圈。U形线圈治疗骨不连每天应用时间=3h在治疗长骨及短骨的骨不连，闭合或开放的骨折、长期的骨不连、感染性骨不连、以及骨折间隙25px的骨折中都能够取得成功。他们还发现对长骨或短骨、开放性或闭合性骨不连都一样有效。而且骨不连的存在时间并不影响效果。

一些电波和电磁波，包括一些直接应用，方形波产生器的应用和一些其他形式的波也被证实对骨不连的治疗有一定效果。在治疗胫骨延迟愈合及不愈合时，方形波信号表现出较好的治疗效果。然而延长制动时间意味着功能康复面对更多问题。DeHaas等人推荐胫骨骨不连其骨折断端间隙25px时，在电刺激前赢使用内固定并且植骨。同时他们推荐感染性骨折在应用电刺激钱应当清创。尽管缺少1级的证据证明冲击波治疗的有效性，但体外的冲击波治疗在欧洲和美国比较流行。

来源：《坎贝尔骨科学》

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