当前位置： 疲劳性骨折 > 疲劳骨折诊断 > 骨质疏松骨折治疗专家共识4骨质疏松性骨
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今天这节课咱们讲讲骨质疏松性骨折。骨质疏松性骨折是目前老年人非常常见的一个疾病，这里边包括的内容有骨质疏松，也有骨质疏松骨折，骨折还是符合其他骨折的那个诊断和治疗要求。骨质疏松性骨折的玖，另外还有一个药物的治疗，药物的治疗也不在今天这节课的内容里边。但是我最后的时候会说一两句，就是药物治疗要注意的一些事项。
骨质疏松症，首先要讲讲骨质疏松症。骨质疏松症，也就是说Osteoporosis，是欧洲的一个病理学家Pommer在年的时候提出来的，他认为是，骨质疏松症是骨质减少的一种独立性疾病。到了年Albright认为骨质疏松症是骨小梁形成减少了，蛋白质的代谢异常。这个比前面的这个Pommer就又，认识又进了一步了。到年的时候，就是Sissions则认为，骨质疏松症是支持组织含量减少，他那个时候并没有具体提出来是什么样的支持组织，现在咱们知道，就是胶原等等的一些这个软性组织的含量有减少了。但是矿物质水平还是保持到比较高的水平，骨内的结构有改变。所以这个到了年的时候的话，它又有一个进步了，其中就是说一个考虑到这个支持组织减少了，第二认识到了是骨内结构有改变。
到年的时候，就是WHO，就是世界卫生组织提出了骨质疏松这个诊断标准和骨质疏松的定义。骨质疏松症，它认为是一种以骨量减少，现在咱们也开始把这个词给改一改了，改成了低骨量。骨微结构，骨组织的微结构退行性改变，咱们知道有很多排了片子以后，比如说膝关节、腰椎，多数病人有退行性改变。这是一个老年的非特异性的这个改变，可能很多都有骨组织的微结构的退行性改变为特征，这是骨质疏松症。既然它的微结构出现了退变，就容易导致骨的脆性增加，从而引发骨折，是这么一种代谢性的骨病。
WHO基于骨密度的检测，提出了参考的诊断指标，骨密度咱们知道是T-Score，它是以T值来进行表示的，它等于的是测定值减去骨峰值，再除以正常成年人的那个骨密度所得到一个标准差。正常的是大于-1个标准差。如低骨量，也就是骨量减少，是-1个标准差到-2.5个标准差。到骨质疏松症的时候就应该在-2.5个标准差。出去是重质骨质疏松症，是-2.5个标准差，同时伴有脆性骨折，这个骨折可以是一处的，也可以是多处的。T值主要是用来表示绝经后的妇女和大于50岁以上的男性的骨密度的水平，对于儿童、绝经前的妇女，以及小于50岁的男性的话，其骨密度的水平还是建议用Z值来进行表示。Z值又是一个什么值？它是你测定的测定值减去同龄人骨密度的均值，再除以同龄人骨密度的标准差，所得到来的一个数值。
在年的时候，美国的国立卫生研究员，就是NIH，指出的话：骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的一种骨骼的疾病，所以说从刚开始到现在，这个认识都在不断的增加，但是归纳在一点，多是一种骨骼的疾病。这里面又强调两个概念，一个是骨强度。骨强度主要是反应了骨的密度和骨的质量的完整性，这两个概念，也就是说骨密度和骨质量的完整性。骨密度是骨的数量，也就是骨量。骨质量，以前没怎么提过，现在已经提到越来越高的程度了。骨质量，就是指是骨的微结构、骨的重建能力、骨的矿化、骨内的微损伤、骨胶原，以及骨矿盐等等的一系列的问题。骨内的微损伤，你比如说椎体的压缩骨折，病人并没有任何的外伤的病史，可能70多岁或者80岁这种年龄段的时候，病人是出现了腰痛，那时候来排片子的时候，你都可能不需要做CT，就看到他有一个楔形变，这个楔形变可能是比较轻的一种楔形变。这就是骨内的微损伤的一种累及效应。
咱们有两张片子，你可以看一下。左边这张片子是正常的骨小梁的结构，到右边这张片子，可以看到明显的骨小梁的断裂、变细、稀疏、骨小梁间隙明显增大。这就是一种典型的骨质疏松的片子。
咱们再回顾一下它流行病学。流行病学上面到底有一些什么样的提示给咱们？就是按调查估计全国年50岁以上的人群中大概有万人有骨质疏松症，大概有2亿1千万人存在低骨量。这个数值是非常非常大的。年到年的时候，在一次全国的大规模的流行病学的调查中发现，50岁以上的人性总患病率，女性占到了指20.7%，也就是说快21%了，接近1/4，男性也有14.4%。这个结论里边还有一条值得的注意的是，女性一生中发生骨质疏松性骨折的危险可达到40%，高于乳腺癌、高于子宫内膜癌和卵巢癌的总和。男性一生中发生骨质疏松性骨折的危险也达到13%，它高于前列腺癌的风险。
既然骨质疏松症这么可怕，咱们有哪几种类型的骨质疏松症？骨质疏松症不是就单独的某一种，它也有一些分类。这个在这儿稍微做一下这个回顾。它主要的分为，就是原发性骨质疏松症，还有继发性的骨质疏松症，以及特发性骨质疏松症。咱们现在用的比较多的或者病人比较多的还是一种原发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症它又有什么样的特点和你需要知道一些什么东西？
第一，原发性骨质疏松症，是指没有明确的原因而发生的一种骨质疏松症。这一群人是主要发生在哪个人群里边？主要人群为绝经后的妇女和老年人。这里边有绝经后妇女，也有老年人，当然老年人也包括是绝经后的妇女。这种原发性骨质疏松症的话是一种多因素的疾病，比如说遗传因素、饮食，饮食因素的话，里边长期喜欢喝茶、长期喜欢喝咖啡的也容易诱发骨质疏松症。还有生活，生活的话，比如说饮食习惯不规律，喜欢抽烟，还有平时的喝酒也比较多的这种，也是骨质疏松症好发的高危人群。还有运动，不喜欢运动，或运动量特别少的，这种也是骨质疏松症的一个原因。当然了，咱们还知道，激素水平的改变也是原发性骨质疏松症的主要原因。
原发性骨质疏松症咱们又可以细分，分为两大类：也就是说1型和2型。1型原发性骨质疏松症，它是指的是绝经后骨质疏松症，它的特点是骨的吸收、骨的形成都处于、同时都处于一种亢进的一种状态，我们换句话说，它是一种高转换型的骨质疏松症，它占了绝经后妇女的10%—15%。2型，也就是老年骨质疏松症，这也是非常常见的一种骨质疏松症。一般好发于60岁以上的老年人，当然随着生活水平的提高和人们对运动等等认识能力的提高，在60岁的患病率从目前来看在有所下降。但是在65岁、70岁以后的老年人的骨质疏松症的患病率有上升的趋势。这种可能与肾脏的羟化酶的活性减低有关，也就是一种低转换型的骨质疏松症。换句话说，骨质疏松症原发的有两种类型，一种是低转换型的，一种是高转换型的骨质疏松症。在药物治疗方面咱们也应该注意。
那既然说到1型和2型，那有些什么特点？这个把它列一个表，咱们比较一下。从年龄方面来说，1型的原发性骨质疏松症它发病年龄稍微轻一些，就是绝经后妇女，所以现在女性绝经早的，可能四十多岁，四十五六、四十七八就可能出现绝经了，晚的可能五十多岁。1型这个原发性骨质疏松症的话，好发年龄主要在50—70岁。2型的这个原发性骨质疏松症的话，就是老年骨质疏松症他多半在70岁以后。性别比例不言而喻，肯定是这个男的比女的少，1型是1：6，2型是1：2。原因，1型主要咱们刚刚说了是绝经后妇女的骨质疏松症，她主要是雌激素缺乏。2型的话，前面咱们已经谈到了，它是一种肾脏的羟化酶活力下降，所以它骨化三醇合成减少，这就是它的原因。比较第三个。第四个方面就是骨丢失的类型，1型骨质疏松症的那个丢失主要是骨小梁，2型的话，不仅有骨小梁的丢失，同时还包括皮质、骨皮质的大量丢失。从甲状旁腺功能来说，1型是降低的，2型可以增加。从钙的吸收，不管是哪种的骨质疏松症，钙吸收都是减少的。从它的这个25（OH）D3的话，转化为1.25（OH）D3的能力来说，1型的是继发性的降低，2型是原发性的降低。今天咱们主要讲的是骨折，从骨折的部位来讲，1型骨质疏松症主要好发的是脊柱和桡骨远端，脊柱的骨折多办是以压缩骨折为主，因为它是骨小梁的那个，骨小梁的丢失比较明显。2型骨质疏松症的话，当然也可以压缩，但多半都可以发生的是楔形变，因为它不仅骨小梁减少了，骨皮质同样减少。所以2型骨质疏松症的话，它的好发骨折的部位同样有脊柱、有髋部。所以说骨质疏松症，原发性的这种骨质疏松症主要好发的几个骨折的部位，一个是脊柱，第二个部位是髋部，包括粗隆部和股骨颈骨折，还有一个是桡骨远端。是不是别的地方就不发生这个骨质疏松性骨折？只要是符合骨质疏松的病人发生的骨折，都可以认为是骨质疏松性骨折。它其他的部位，比如说踝关节、根骨，这也是它的比较多发的一个部位。
下面咱们讲讲第二个，就是继发性的骨质疏松症。继发肯定是有其他的原因，有发它的。指的是什么定义？是指有明显的诱因或者明显的原因引起的这一种类型的骨质疏松症。比如说这是由于疾病引起来的、或者是由于有药物引起来的这类的骨质疏松症，可见于各个年龄段。你比如说，再如果是长期的类风湿的病人，他可以伴发明显的骨质疏松症。在继发性骨质疏松症里边也要进行分类，这里我就讲讲这四个分类，剩下的大家可以看看书。分类第一个，应用肾上腺皮质激素、抗癫痫类的药物、肝素等药物，长期治疗的病人可以出现药物性的骨质疏松症。肢体长期固定或者瘫痪，病人卧床不起、瘫痪的，可以引起废用性的骨质疏松症，也就是失用性骨质疏松症。这个咱们在临床上也是比较常见的，别说是老年人，就是成年人，正常的成年人如果长期卧床，他同样，或者长期固定，同样可以骨质疏松。咱们常见的下肢长腿石膏托固定，时间长了以后可能出现小的骨萎缩，骨萎缩的过程就有骨质疏松的过程，当然它还有，同时伴有交感神经的一些问题，所以它是一种小的一个骨萎缩，并不能诊断它是一个骨质疏松症。但是它确确实实是一种失用性，就是废用性的骨质疏松症。第三个，钙的摄入不足或者维生素D、K等的缺乏引起来的营养性的骨质疏松症。另外比如说甲状腺、甲状旁腺功能亢进，糖尿病，皮质醇增多等一系列的内分泌系统的疾病引起来的骨质疏松症。这就叫内分泌型的骨质疏松症。
特发行骨质疏松症，是一种原发的，是一种原发性的骨代谢病，从广义上来讲的话，有特发性的青少年型和特发性成年人骨质疏松症这么两种。特发成年人的骨质疏松症的话，还包括妊娠期的骨质疏松症，妊娠期骨质疏松症有它自己的特点。特发性的骨质疏松症的话，包括成年人或青少年这两种，他们都是以腰背、髋等部位先出现隐痛开始为一个特征性的表现，可以出现行走困难，另外它还有一个特点，就是轻微外伤就可能造成骨折。
第二，咱们讲讲骨质疏松性骨折。不管是骨质疏松性骨折，还是其他的病理性骨折，还是什么原因的骨折。首先要回顾的是骨折的概念，什么是骨折？骨质是指在外力作用下导致骨的连续性或者骨的完整性遭到破坏。也可以换句话说，就是骨的连续性或者完整性的断裂而出现的这个现象，就叫骨折。第二个，要讲一下的是骨质疏松的骨质疏松骨它是一个什么样的骨？骨质疏松骨的话，存在骨内基质和骨矿物质含量减少，有这么一个特征。那骨内的微结构发生退行性改变，从而影响了骨的强度，导致骨强度的下降，骨脆性的增加，这是它的一系列的病理过程。骨质疏松性骨折，也就是说存在这种病理基础上的骨骼，由于骨强度的下降，在没有外力或者是只有轻或中度外力的作用下，就可能使骨的连续性或完整性遭到破坏，从而发生骨折。这一类型的骨折，我们就可以叫它为骨质疏松性骨折。
骨质疏松性骨折又有哪些特点？首先骨质疏松性骨折也是属于病理性骨折一个。咱们知道很多，大家一想到病理性骨折，就会想到是肿瘤，比如说恶性肿瘤或者是感染，或者是良性肿瘤，比如说这个骨囊肿等等的一系列的有病理基础存在的这种骨折，叫病理性骨折。骨质疏松性骨折，也是由于骨骼本身存在一系列的病理改变，而从而在外力或轻微外力作用下产生的骨折，所以它也属于病理性骨折。另一个特点，就是说这种骨折往往是没有明显的外伤或者是轻微的、中度的这个外力作用下就可能产生骨折。这种骨折多见于生活伤。你比如说大量的粗隆间骨折，老年人可能晚上上洗手间或者是起床。他并没有其他任何的外力，只是顺着床或者顺着墙滑下去了，而造成了非常明显的骨折。所以说这种骨折是一种脆性骨折，多发生于生活伤。第四个特点，就是好发于60岁以上的老年人。第五个，可以是多处的，也可以是单处的，也可以是多次的、多发的骨折。还有就是骨折的愈合慢，尤其股骨颈骨折有比较大的不愈合趋势。X线有什么特点？骨密度减少，当然骨密度在X线里看起来还是不如这个骨密度检测比较准确，但是你在看的时候也可以明显的看到，X线片上能显示出骨密度的降低。另外骨皮质的变薄，这个是在X线片是可以明显的看到的。骨小梁数目的减少也能看得见，可以出现小梁间隙的增宽，骨髓腔直径增大等等一系列的病理改变。
这两张片子可以显示，比如右边这张片子是正常的这个骨结构，那左边这张片子就显示了骨小梁的数目明显减少，小梁间隙明显增宽，有类似于咱们织渔网似的，这个渔网是越织越大，那个胰腺是越来越细，所以它的结构发生了根本性的改变。
骨皮质变薄，从这张片子也能看得见。这是一个老年人，78岁的一个妇女，右侧的股骨粗隆间骨折。你看见她的骨皮质变薄，髓腔直径明显增大，骨皮质、双侧的骨皮质都非常，股骨近端的皮质是非常非常的薄。所以这个的话，从X光片这是可以比较明确的诊断，由于加上她的年龄。
骨质孤松骨折的诊断，首先，咱们后面讲到骨质疏松诊断，首先要考虑的是要诊断它骨质疏松。骨质疏松刚刚说了X线片有助于诊断，当然骨质疏松症的诊断现在比较公认的还是骨密度的测定。正常是为同性别的青年人骨密度平均值减去一个标准差，也就是-1个标准差。测定值出去是-1到-2.5个标准差叫骨量减少或低估量。大于，就是它的减少量大于-2.5个标准差的时候，就会说它是骨质疏松了。如果是伴有一处或一处以上的骨折，就会叫它是重度骨质疏松症。
要诊断骨质疏松性骨折，除了要有骨质疏松来支持以外，另外还要有骨折的，符合骨折的诊断标准。骨折的诊断标准它有一些骨折的一些临床表现和体征，咱们在这个大学课本，包括五年制、七年制的课本里边都有。比如说这个损伤以后，如果你要诊断骨折，它可有受伤部位的疼痛、淤血、淤斑等等一系列的临床表现。它有一些特征性的一些表现或者叫体征，有哪些？这是咱们在教科书上已经讲到过的，就是比如说骨擦音、骨擦感、反常活动、假关节形成。如果这里边有任何一项成立，在没有其他的辅助检查的时候，都可以明确的诊断它是有骨折存在。当然，如果是符合骨质疏松的条件的话，它就可以叫骨质疏松性骨折。第三条，当然需要辅助检查，咱们常用的辅助检查是X线检查。X线检查的话，咱们可以发现，这个骨折的部位、骨折的程度以及骨折的类型，比如说是楔性骨折、螺旋性骨折，还是粉碎性骨折等等。如果是说有一些隐匿性的不太好发现的这种骨折可以做CT检查。当然你如果是要进行手术治疗或者要做其他的治疗的话，比如说粉碎性骨折，我并不知道，打个比方是平台骨折，我并不知道它里面到底有多少粉碎骨折块，涉及平台有多少，有多少隐裂，程度是什么样子的。所以这个时候咱们最好能做CT，CT也是应该做这个断层加表面重建，有利于你的观察和判断。
咱们讲到了骨质疏松的诊断最重要的是骨密度的检查来诊断你的骨质疏松，其他的方法也有，X线片也同样有助于骨质疏松的诊断，当然年龄也是它的一个估计骨质疏松症存在与否的一个参考指标。这里边还是有一些误差值的，因为骨密度的检测咱们是定在-2.5个标准差以下的这种可以诊断为骨质疏松症。我换句话说，如果这个病人80、或者78、75，腰痛，你排片子的时候看见什么呀？腰椎的退行性改变，腰椎有大量的骨质增生，你建议他去做一个骨密度。这个骨密度报告回来，可能让你特别失望，这个骨密度可能只有-2.1或者是-2.0、或者是-2.4，你这时候诊断还是不诊断他是骨质疏松？那我肯定诊断。为什么？一个年龄比较大，第二有症状，腰痛，甚至于还有，有些病人可能出现了这个下肢的抽搐等等，就是肌肉痉挛等等的一系列的问题。这些为什么不诊断他骨质疏松症？那骨密度偏差差在哪儿？骨密度的偏差是因为他有大量的骨质增生，他的骨密度是在你的兴趣区，就是你设定的兴趣区进行检测，如果这个地方有大量的骨质增生来掩盖你椎体的骨质疏松，它测定的值并不一定准确。所以说骨密度值可能存在一定的偏差性，X线片也同样有一定的它的误差性。
X线片的话，一般来说当骨量减少到了30%或50%的时候，X线片才可能出现明显的骨小梁稀疏，骨皮质变薄，骨髓腔增大等表现。所以X线片在诊断骨质疏松的时候大概有10%左右的误差率。
你看看这个片子，咱们对髋部骨折来说，可以用Singh指数，有助于X线，有助于这个X线片的Singh指数，有助于骨质疏松的判断。它主要从几个方面来考虑。在股骨的近端，也就是说在头颈部、大粗隆以及Ward三角区都可以看到它的骨小梁。它主要分的是张力骨小梁和压力骨小梁。它其次还有，其次次压力张力骨小梁、次压力骨小梁，还有Ward三角的骨小梁，还有股骨近端的骨小梁。这些骨小梁改变是有一定的顺序规律的。它的顺序规律就为你的诊断提供一些依据。
依据骨小梁丢失的程度可以将它分为1—7度，7度是正常的，或者0—6级，6级是正常的。当为3度的时候，也就是张力骨小梁出现开始断裂或者吸收的时候，骨折的风险就增加了。有的作者认为4度，4度比3度要好一些，4度是3度的过度期，最为重要的一个时期，因为主要的张力骨小梁开始出现不连续。所以从Singh指数也是有利于骨质疏松诊断，主要是对髋部骨折。
有实验表明，4度以上的这个患者，内固定成功率大于80%，而3度以下的内固定的成功率可能20%左右，或者二三十。所以总的来说，X线片有一些髋部的Singh指数对诊断和治疗髋部骨折是有一定的参考价值的。不是说所有的髋关节骨折的病人，住院以后你都要把他搬去做一个骨密度检查才能诊断他骨质疏松症，这个即增加了病人的痛苦，也增加了其他的一些副损伤等等的一些风险，不值得提倡。
在看这张片子，这个女性80岁，生活伤致多处骨折。我们可以看得见，这是张力骨小梁已经剩下很少一部分了，压力骨小梁几乎是消失。从手，就是腕子的这个片子来看，桡骨远端是一个粉碎性骨折，她桡骨远端，包括桡骨、尺骨的骨皮质明显变薄，连她的掌骨的骨皮质都变薄，穗强的增大。所以这个又伴有两处，这是一个病人的片子，伴有两出骨折，所以可以诊断她是重度骨质疏松症。
骨质疏松症的那个危害，主要有几个。骨质疏松症最严重的后果，就是骨质疏松性骨折，也就是脆性骨折。第二个就是它的并发症，比如说髋部骨折，1年之内死于各种并发症的高达20%。存活者也可能接近有一半，这个数值可能是大一点，这个是从其他的资料上引用过来的，我们现实中感觉好像到不了50%的致残率。另外还有一个，它的危害医疗花费挺大的。前一段时间，我们这儿有一个粗隆间骨折，是一个79岁的老年女性。医院照片子，发现这个粗隆间骨折，建议她住院，她不同意。回家两周以后，医院来了，还是一个熟人。让我们收住院，当时也没看到片子，问了问情况，后来才知道她是骗了我。然后这个她说还没有什么问题，家里边愿意想手术。两周以后我们再给她收进院的时候，一进来一看，一个骶尾部一个非常大的褥疮，病人精神状态很差，营养也差。在摔之前她可以基本上生活能自理，就两周的时间，由于骶尾部的压疮，由于她饮食的这个困难，还有饮食差，还有的话就是长期卧床，她一系列的并发症很快就出现了应激性溃疡，病人死亡，住院总共不到10天。所以说这个并发症也是骨质疏松骨折的一个非常非常严重的这个后果。医院带来了一些麻烦，也给她家里边带来了一辈子的后悔。因为我们已经失去了给她做手术的机会了，医院的话增加了一个死亡率。
骨质疏松骨折好发部位是脊柱，股骨近端和桡骨远端，脊柱已经在别的章节讲了，桡骨远端今天也估计没有时间，主要是讲讲股骨近端的骨质疏松骨折。骨质疏松骨折包括股骨颈和股骨粗隆间的骨折。股骨颈骨折我一带而过，就是有移位的一般来说年龄大，60岁以上，我们一般控制在65岁以上。但还要看他骨质类型是几型的，就考虑没有移位，考虑空心钉固定。否则的话多是采用关节置换术。下面主要想讲的是粗隆部的，就是股骨粗隆间骨折。
股骨粗隆间骨折，咱们前面的东西都不讲了，就讲，分类也是一带而过，股骨粗隆间骨折目前用的比较多的主要是两个分类：一个是AO分类，它属于31A，是A1、A2，还是A3型的，这个可以具体参考一些其他的书，这很多。Evans分类也是一样的，是完全骨折有没有移位，是大粗隆骨折、小粗隆骨折，是几个部分，还是粗隆下的骨折，来进行它的总体的分类。
分类主要是为了比较疗效和给你的治疗提供一点参考。比如说Evans骨折，如果是它是内侧皮质有缺损的这种不稳定型的骨折，在做内固定的时候一定要注意，因为它内后侧皮质不稳定，可能增加你术后手术失败的机会。粗隆间骨折常见，以前是怎么治的？以往多进行保守治疗，现在由于内固定材料和内固定技术的发展，以及手术的微创程度的进步多数都主张手术治疗，我也是主张手术治疗的那个人员之一。主要的问题就在于它的一些并发症。
保守治疗。他们保守治疗，既然我主张手术治疗，保守治疗要说出保守治疗的那个道理来，也就是它的指征。第一个，无法耐受手术的这种病人。第二个，晚期的疾病，预计生存期短的这一类。第三个，陈旧骨折，没有症状，而且它的活动能力又差，要求也比较低的，这样的病人可以进行保守治疗。当然受到医疗条件或家庭条件限制而没有手术的也逼迫你保守治疗。
保守治疗的方式方法，主要有以下几个方面：一个是穿防旋鞋，无明显移位的骨折可以用这种方法。如果糖尿病控制不良的，容易引起针道感染或对骨折，对治疗要求比较低可以用皮牵引。对骨折的位置和力线要求相对要高一些的，建议还是用骨牵引进行治疗。
在保守治疗，也要注意它的一些细节问题。第一个，就是患肢尽量保持外展、旋转中立位，可以减少短缩、内翻畸形的发生。第二个，高龄患者或伴有脑血管疾病后遗症的。这类的病人吞咽反应能力很差，进食的时候注意把床头抬高10—15度，以避免进食的食块滑入气管，引起误吸，导致不应有的这个意外发生。我们以前有过这么一类病人。家属陪床，是一个血管后遗症的股骨粗隆间骨折。家属陪床，给他喂了黄瓜，黄瓜是切成小块的，喂完黄瓜去洗碗，洗完碗回来病人已经不行了，进行抢救。这种病人本身体质就差，你再抢救，估计已经没有什么希望，最后，就转身这一过程，也就不到20分钟，连抢救，病人就生命结束，很可惜。所以在这种时候，你为了给病人提供，就是避免一些不必要的这种误吸，希望大家把床头抬高10—15度，虽然对病人的骨折可能有一些移位或者是有一些其他的一些影响，这个不足以抵消病人由于误吸而直接影响生命。
第二个细节，就是说要注意他的深静脉血栓。深静脉血栓有些是可以预防的，深静脉血栓的形成是比较严重的一种并发症，也就是保守治疗过程中较为严重的一个并发症。深静脉血栓可以用药物或者是物理的方式，比如说足底静脉泵、弹力袜等来减少它的发生。但是对于脑淤血或者脑血管意外，这样的病人没有办法使用抗凝剂，或者是偏瘫肌张力很差的这些病人，你怎么办？那我们建议，方法很简单，就是如果有家属的话，让他适当的进行一些肌肉的按压等一些被动活动，有利于这个静脉的回流，维持这个肌肉的张力。
再看细节问题。手术，手术对于没有明显的基础性疾病所导致的，或者是局部软组织条件所导致的手术禁忌证者，原则上还是考虑手术治疗。
手术方式，对于粗隆部骨折的手术方式不外乎几大类：一个是钉板类系统，一个是髓内固定系统，还有一个外固定架固定系统。咱们分三个方面来进行讲解。
钉板类固定系统，我记得在90年代用的比较多的就是DHS，也就是动力髋螺钉。这款固定装置的话，是专门为股骨粗隆间骨折设计的一种内固定方式。它的优点是股骨头颈的螺钉与安放在股骨上段的外侧的这个钢板有借着套筒进行连接，当然套铜外面有螺丝。股骨头内的载荷的话被分解为了促进骨折段接触和沿着螺钉轴线这个下压的2个分力，这种设计，既然是这种有好处的设计，它又带来了什么样的结果？这种，此种的固定方式可以抵抗内翻分力和保留骨折线的轴向压力。
同时咱们还看到，头颈内的螺钉的滑动杆在滑动套筒内进行滑动，可有利于骨折断端进行加压，这也是它的这个DHS卖点之一。这样从这些优点来说，DHS是有利于股骨粗隆间骨折的那个稳定的。所以说在，曾经被认为是治疗股骨粗隆间骨折的一个“金标准”。
但它肯定是优缺点，现在用的越来越少了，我们科已经差不多有十年或者小十年不用了DHS。大部分不用的原因，也就是它的一些缺点，这里列举一部分。比如说DHS它是在髓外的固定，它属于钉板系统，也是属于偏心固定系统。不能有效而完全地传导骨折断端的压力载体，尤其不利于骨质疏松骨折的这个固定不稳定。第二条，它的缺点是粉碎性骨折或者内侧皮质缺损，缺损有效接触的这种骨折，股骨的内侧无法承受由于滑移加压而产生的压缩力。如果是真的出现这种问题，它的结果就两条：一条就是这个穿头股骨头进到髋臼里边去，这种算是轻一点的。如果是说它的内翻应力再进一步加大，那直接就从这个股骨切割了。创伤，第三个缺点，这个病人的创伤也是比较大的。现在做这个，如果是做股骨近端髓内钉的话，我们的出血一般能控制在30—50ml之内，大多数都是在30以内。如果是这个病人出血要大于50ml，我们就要看看今天的手术是错在哪儿，或者在哪个地方出了问题。而DHS的话，如果是出血在三五百毫升之内，都算还是不错的，很少说有小于ml的出血。
还有缺点，就是如果发现大转子外侧的皮质进针点有骨折，尤其是粉碎骨折，或大转子呈冠状面有骨折的时候，DHS它的固定就要大打折扣。这个时候怎么办？可以把DHS这个钢板加长，但在手术势必就增加了它的创伤。同时它的固定的强度也要下降，所以说如果是你考虑到股骨外侧皮质，大转子外侧皮质处有粉碎性骨折，或大转子曾在冠状位骨折的时候，这种DHS是最好不选择。换句话说，我觉得它应该视为一个相对禁忌。
DHS既然是金标准，它也是可以用的。主要是有两条，因为它创伤比较大，所以说用在手术耐受能力比较好的患者。第二条，用在稳定的和相对稳定的股骨粗隆间骨折。
DCS固定在大转子的下半部，钢板的上部有两个钉子，可以对应后侧的骨折块来进行一定的固定，使得这个固定强度比DHS略有提高，它但是固定在下部。如果说骨折偏上，或者粗隆部有粉碎，这个不是一个很好的选择。
另外就是微创固定系统，LISS。LISS钢板是近几年才发展起来的一项新的内固定技术。它主要，当时设计是为了复杂的股骨远端骨折而设计的。目前主要用于治疗复杂的股骨远端或者胫骨近端，它有两款板子，一个是股骨的，一个是胫骨的。DHS也好，或DCS也好，都是带角度稳定的内固定设计，它的话不仅要求入钉点的皮质相对是完整的，而且是存在单钉固定的缺点，它的抗旋转能力比较差，当然其他的还有一些设计来增加它的抗旋转能力，我只说单一的DHS没有增加其他的防旋螺钉下的这一。
LISS接骨板从生物学的角度和解剖学结构上的要求上来说都能满足股骨近端粗隆间骨折的固定要求。LISS接骨板由于螺钉与钢板的锁定作用，因为LISS板是一款锁定板，它避免了螺钉与螺孔之间的微动，使钢板和螺丝钉形成了一个统一的固定体系，也就是说钢板与骨骼之间达到了整体的稳定。钢板被锁定以后，避免了钢板对骨膜的压迫，保护了钢板下骨膜的血供，维持了骨折愈合所需要的生物力学环境。
由于锁定板的锁定作用，钢板不依赖外侧骨皮质完整性而得到稳定，也不对外侧骨皮质产生加压作用，所以它的骨皮质的破坏作用小。LISS接骨板是多枚钉子的固定，可以较好地防止骨折端成角并增加螺丝钉的抗拔能力。用于股骨粗隆间骨质疏松骨折，所以LISS钢板是有一定的优势的。
我们再讲讲后边的。髓内钉固定系统，主要咱们现在用的是短髓内钉系统，这个短髓内钉系统有什么特点？它属于髓内固定是一种中心受力，避免了偏心受力的缺点，减少和避免了钉板系统偏心固定时候的多种并发症。股骨近端的髓内固定已经被广泛应用于股骨粗隆间骨折的治疗。短髓内系统它的操作大同小异，但从力学稳定性和固定强度等方面考虑，还是以PFN-A和亚洲钉较为流行。
PFN-A是在PFN的基础上进行改进的，是AO公司的一款产品。它的设计特点我就说几个，一个主钉的尾端设计为屈曲减压的一种凹槽，避免了，尤其主钉尾端与骨皮质接触时候的应力的集中。尾端与远端的锁定的距离也比较长，就是减少了由于它接触而造成的这个再骨折。那PFN-A的螺旋刀片的设计也是它的一个特点，它是以打入，也就是说锤入的方式打入，可以较好地将骨质疏松骨折患者的头颈内的骨质进行填压。
这种的填压就减少了骨的移出量。另外PFN-A固定形式不仅能够使它获得比较好的锚合力，而且具有良好的防旋转功能，在固定骨质疏松性骨折方面是有它的优势的。
再讲讲亚洲钉。亚洲钉是对股骨近端骨折，也是针对股骨近端骨折而设计的一款产品，它是由Simth-Nephew公司，就是施乐惠公司提供的。它的远端提供了动/静2种固定模式，但是我建议你还是使用静力模式固定，如果实在需要固定的时候，可以使用动力模式，因为在它的短距离之内，如果是动力、静力都使用的话，有可能造成，在螺丝钉拧入的过程中就造成骨折。因为咱们大家别忘了老年骨质疏松骨折它是一种脆性骨折。换句话说，这个老年骨骼就是一种脆性骨，他们在拧入螺丝钉的时候完全有可能胀裂，我们已经吃过不少亏了。滑动套铜的应用也是亚洲钉的一个特点，它保留了DHS内固定的滑动加压的优点，并且使拉力钉的力学传导出现了这个递减分散的一个趋势。
套铜与主钉的锁定避免了主钉的摆动，这也是它的一个设计特点。并可在手术中完成对骨折端的适当加压，但是这种加压我也提醒一下，你在进行头颈钉锁定的时候，就是打入头颈钉的时候，越过骨折线，还没有完全到位的时候，希望你把牵引放开，活动活动他的下肢，也就是抖抖他的膝关节，让它有一个自然滑动过程，然后再进行适当的加压。我们有一些病人，早期的病人没有放开他，后等到我们要进行加压的时候才放开，可是病人是骨质疏松骨，这边加压，主钉往后退，再加压它主钉还往后退，所以就固定是极为不可靠，回来你还得打个皮牵引，很被动。滑动套筒的滑动及防旋设计不仅使术后的骨折端有滑动加压作用，而且具有良好的抗旋转能力。对固定股骨近端骨折也体现了这个良好的固定效应。
小结。对于稳定的或相对稳定的股骨粗隆间骨折，选用钉板系统，比如说DHS，或髓内系统，比如说亚洲钉IMHS，IMHS固定，在手术时间、术后感染、内固定失效以及疗效等方面没有显著性的差异。对于不稳定型的骨折、粗隆下骨折以及老年骨质疏松性骨折，我们建议还是选用创伤小、操作简单、力学稳定性更好的髓内钉固定，等等。这种操作简单是要有一定的学习倾向来进行培养的。
无论选用何种内固定形式，除了骨折的程度、固定物的稳定性、患者身体条件等因素以外，还应该结合考虑你操作者对固定物的熟悉程度、医疗单位的设备条件等等进行择优选择，没有一个死的公式。
咱们看看片子。这个是在牵引过程中CB，牵引的体位，以及当时我们应该，就是说有可能出现的这个消毒范围等等的一系列在这儿显示。在术中，颈端的伤口，远端打锁定，这一款不是亚洲钉。
咱们再看看术中的片子，骨折的原始片。这明显看得见，张力骨小梁基本上没有了，压力骨小梁减少，有断裂现象、有吸收现象，所以骨质疏松骨折。术中CB牵引下进行复位，复位完了以后，你看这复位基本达到它的一定的位置，复位还稍微欠一点。术中进入，从大粗隆间进入，因为在这这个地方，现在的设计都有带一定的外翻角度。这是打导针，术中的辅助CB看它的导针。这个是，用的是亚洲钉，亚洲钉。这个亚洲钉应该钉在中下1/3，我更愿意钉在下1/3。离开这个关节软骨的话应该不少于0.5公分，也就是0.5公分左右。你要保证它的间点距合适，所以这个的话看到还是不错的，总体。但是复位欠一点，这个因为年龄大，这个对他的功能并没有影响，不要强求。
这又是另外一个病例，这也看得见，这个张力骨小梁还相对要多一些，压力骨小梁，相对前面那个病人多一些，张力骨小梁也能看得见，所以这个大概在4级左右。这是牵引复位，这个复位还是不错的。这是打到他的一个导针，你看这是双导针，就是以前的？？？？？。就是这种固定方式，这是远端的锁钉。
前面讲到内固定系统，就包括钉板系统和髓内系统。有些病人他做不了手术，做不了内固定，甚至于符合微创要求的这种髓内定也做不了，咱们还有一个办法，就是外固定架固定。外固定架固定是介于手术与非手术之间的一种固定形式，这种外固定架固定我们现在用的越来越少了，只用在一些真正的是没有办法做内固定手术的病人的话，也愿意手术，甚至相对条件比较差一点。在术中可以进行，如果是麻醉条件不行的话可以不进行复位，如果麻醉条件可以的话再适当的进行复位，股骨的外侧加上一个外固定架，这个方法是比较简单的。它的，外固定架有外固定架的缺点，它主要是针道感染等等一些问题，当然还有影响膝关节、髋关节的一些活动。但是对于病人，长期卧床的病人做外固定架也是解脱他长期卧床的一个良好的办法。这里举一个例子。这是比较早之前的事了，在现在这个病人我应该有能力给他做内固定，在那段时间是做不了，就是麻醉也不行。这个内固定，就是这个产品、还有技术，方方面面可能都还有些欠缺，现在没问题。但是这个例子的话，当时是一个93、94岁的一个老人家，骨折以后，在九几年，九二、九三、九四这几年。医院都看过了，好几家，看完了以后都让他回家养着去了，那个时候都是保守治疗为主。我当时医院本部。举个例子。这个老人家的话，医院就看完了以后，医院也来了，这个观点都是一致的，就让他回家保守治疗。病人的话认识我们一个大夫，就找到我们，找到我们的话，医院本部呆着，医院帮着他们弄骨科。所以那个时候我就给他收到那儿去了，收到那儿，我当时一看病人条件比较糟。他是还没有，褥疮还比较小，还没有到那种是，或者是病人救不过来的那种感觉，就是非常危重那种感觉没有。还有低蛋白血症、腹水等等一系列的问题。医院，那可能是我自己说了算吧，那就又是这个有一些一定的关系过来的，就跟他也都是，我们本院的大夫跟他把情况说清楚。说如果是不做手术，这种情况他又起不来，一起来就疼，翻身也没法翻，这个褥疮是会越来越大的，这个时候还没有明显的褥疮，只是骶尾部红，赶紧手术还可能能够对他来说是一个帮助。在这种状况下，当时并没有复位，也没有做牵引，什么也没有。他移的位，骨折也是比较明显的移位。在手术室的话，麻醉科就稍微给了一点像类似于安定镇痛这一类的。我们有一个大夫是扶着、牵引着他的这个腿，轻轻的扶着，稍微外发一点，适当改变他的这个内收状态、这个外旋状态以后，就在这种位置上用外固定架上给打上了，是用麻醉，局部麻醉方法做的。打完了以后就回来，回来了以后就赶紧让他坐起、翻身等等的一系列的东西都帮他做。后来这个病人好了，腹水也没有了，褥疮也没出来，肺部感染也控制住了。最后据说，虽然是有点那个走路不方便，但是扶着助步器等还仍然行走，最后又活了四五年，而且还去打麻将。所以我从这个病人来感觉，有些病人咱们用一些外固定治疗，还是有它的一定的适应证和适应范围的。
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