骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗要点

作　者：陈云医院

编啊辑：顾啊轩医院

视频导读

肱骨近端骨折在临床上较为常见，多见于老年骨质疏松患者。骨折较为复杂，常伴有不同程度的骨压缩和缺损，术前较难评估骨质、肩袖、血供破坏等的情况，术中由于骨质疏松复位固定困难，术后极易发生骨折不愈合、内固定失效、肱骨头缺血坏死及关节功能障碍等并发症，预后不理想，临床治疗较为棘手，现有较多的内固定技术应用于骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗。

年龄并不是判断是否为骨质疏松的一个准确指标，年龄较小的患者仍有可能会有骨质疏松；肱骨近端骨质疏松的定义包括以下三个方面：肱骨近端骨皮质厚度＜4mm；骨皮质厚度与直径比＜0.16；定量CT检测低于80mg/cc；只有对患者骨质有了充分认识才能选择出更适合患者的内固定方法。

在骨质疏松性肱骨近端骨折患者的内固定治疗中，无论是钢板还是髓内钉技术，解剖复位及牢固固定是治疗的基础。值得注意的是对于严重血供破坏、无法达到满意复位或无法牢靠内固定的患者，建议行肩关节置换术。

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视频重点

一、髓内钉技术

髓内钉治疗骨质疏松性肱骨近端骨折的患者，应该严格掌握手术适应症，髓内钉适用于二、三、四部分骨折，但不是所有类型的骨折，尤其适用于合并累及肱骨干骨折的患者；髓内钉的应用有一定的学习曲线，考虑到手术疗效的问题，建议临床医生先从简单二部分骨折开始应用；切记术前要仔细查阅CT，设计的进钉点与外侧骨折线之间要有足够大的间距，否则术中会引起骨折块的劈裂，造成不必要的医源性损伤。

大量前瞻随机对照研究发现，髓内钉技术与钢板相比总体肩关节功能相似，但是并发症较高，可能是由于肩袖损伤、手术操作及复位固定等原因。因此肱骨近端髓内钉技术也在不断改进，其中MultiLoc髓内钉更适用于骨质疏松性骨折，它具有多角度锁定钉结合矩螺钉支撑，而且“钉中钉”技术固定于骨质最好的肱骨后外侧；将相对稳定的髓内钉改进为绝对稳定的髓内钉，可以做到关节内骨折的稳定固定，实现早期肩关节功能康复。

典型病例

二、锁定钢板技术

锁定钢板治疗骨质疏松性肱骨近端骨折，选用多角度锁定的锁定钢板是基本要求；术中不仅要考虑解剖复位的问题，而且也要考虑坚强固定的问题，可以通过自体骨、异体骨、松质骨或者腓骨进行植骨；同时肱骨近端内侧支撑的问题同样需要考虑，可以采用矩螺钉技术或者异体腓骨支撑技术完成肱骨近端的内侧支撑。

加强型PHILOS钢板技术逐步应用在骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗，它是一种骨水泥技术与锁定钢板技术的融合，能够为骨质疏松骨折的患者提供更稳定的固定效果，且术后并发症发生率降低。生物安全研究显示PHILOS钢板加强技术会引起周边局限的有限程度的超生理温度，但并未达到细胞坏死的临界阈值。

在使用加强型PHILOS钢板时，术中钻孔测深时不穿透关节面，注射骨水泥前先注射造影剂并且透视，这样会降低骨水泥渗漏的风险；我们在取出内固定时需要先清理螺帽周围的骨水泥，翻修术时需要清理残留在关节腔内的骨水泥。

MultiLoc髓内钉和加强型PHILOS钢板等新型内固定技术的临床应用，为骨质疏松性骨折患者的治疗提供了新的选择，同时我们临床医生也应该重视手术技巧，力争做到骨折的解剖复位和坚强内固定，早期功能锻炼，恢复患者的肩关节功能。

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