当前位置： 疲劳性骨折 > 疲劳骨折诊断 > BMJ特发性震颤诊断和管理
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英国医学杂志中文版作者：ShankerVicki,DengXuan,莫云凌
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摘要：
特发性震颤是成人最常见的运动障碍性疾病之一，儿童和成人均可发病。年更新的共识声明将特发性震颤重新定义为：双侧上肢孤立性动作性震颤，病程至少3年。震颤也可以出现在其他部位，通常是颈部或声带。有其他神经系统症状的患者目前被归类为"特发性震颤叠加综合征"。与此病相关的其他临床特征包括但不仅仅局限于认知功能障碍、精神失常和听力受损。特发性震颤的治疗：通常以普萘洛尔和扑米酮作为一线治疗。重症患者通常接受脑深部电刺激术。虽然丘脑腹侧中间核是传统的手术靶点，但正在研究的未定带区尾部可能是更好的替代靶点。磁共振成像引导下的高强度聚焦超声是一种新的手术替代疗法，对有多种严重内科合并症的患者来说是理想选择。目前的研究正在探索用新的口服治疗药物、化学去神经和无创神经调节方法治疗特发性震颤。
前言
特发性震颤（essentialtremor，ET）是一种综合征，被定义为"双侧上肢的动作性震颤"，也是成人最常见的运动障碍之一1。随着预期寿命的增加，ET的患病率上升，医院就诊的ET患者人数也随之增加。将所有动作性震颤归为一类的历史实践可能部分解释了以下2个难题。这2个难题分别是：识别遗传因素和患者对治疗的不同反应。
初步研究几十年后，普萘洛尔和扑米酮依然是治疗ET的一线口服药物。然而，服用这些药物的患者中，只有大约一半的人震颤幅度明显降低2。由于很少有试验进行长期随访，因此，我们对治疗的长期疗效知之甚少。而有1级证据能够证明其有效的干预措施则少之又少。外科手术替代疗法的出现为病情最严重的患者提供了新选择。10余年来，从化学去神经到无创神经调节，这些新兴疗法使整个领域为之振奋。这篇综述的目的在于总结与本病相关的临床特征、推荐分类的变化，以及当前最新的治疗方案。
流行病学
世界范围内成人ET的粗患病率在0.4%~6%之间。ET影响到大约1%的人口、4%~5%的65岁以上人群。研究表明其发病年龄有2个高峰。一项针对例疑诊或确诊ET患者的临床研究确定：早发病高峰年龄≤24岁，晚发病高峰年龄≥46岁。对例儿童进行图表回顾分析发现，发病年龄最早可以是出生时，但儿童的平均发病年龄为9.7（标准差5.6）岁。儿童ET以男童多见，男女比例为1.6:1~3:1。尽管人们并不认为成年后发病的ET存在性别失调，一项包括7例老年人的人群研究也发现，在46例ET患者中，男性占显著优势（χ2=5.0，P=0.03）。资料来源和选择标准
全面检索策略涵盖了ET的诊断、临床与外科管理、药物治疗等主题。主标题和关键词组合是和医学图书管理员一起设计的。搜索Medline（PubMed）和Embase（Ovid）数据库，时间从数据库建立到年2月25日，没有使用日期筛选器。非英语论文除外。非系统综述的权重低于系统综述。研究按质量和规模优先排序。病例报告除外。2个数据库中的完整搜索查询都在附录的网址中予以报告。根据需要进行了其他搜索。临床表现
丨震颤：肢体震颤ET的发生和进展具有隐匿性。手臂受累表现为运动性震颤，可伴或不伴有影响双侧手臂的姿势性震颤。震颤是主动肌（也称促动肌）和拮抗肌的节律性振荡，频率通常在8~12Hz之间。早期研究依据姿势性震颤或运动性震颤的存在作出诊断。而运动性震颤的振幅是ET中肢体震颤最重要的组成部分。对例ET患者进行横断面研究发现，95%的患者运动性震颤比姿势性震颤更为严重。虽然双上肢均会受累出现ET，但多为轻度-中度振幅、不对称的震颤；两只手的姿势性震颤（姿位性震颤）并不同步，当患者双手拿东西时，震颤会减弱。静止时的震颤可发生于久病患者身上。有研究者对包括例ET患者的4个不同人群中的静止性震颤（resttremor）患病率进行了研究。患病率范围从人群研究的2%到脑库研究的46%不等。对7例出现静止性震颤（静息性震颤）的ET患者的病理研究证实，没有帕金森病的病理改变。意向性震颤在疾病发生时不会出现，但可见于一些ET后期患者；意向性震颤的出现与病程有关，在接近目标时，震颤的幅度会增加。ET患者中意向性震颤的患病率约为44%。它可能与头部和躯干的震颤有关。一项针对例ET患者的临床流行病学研究发现，40%的患者有手臂意向性震颤。另一项临床流行病学研究纳入了例ET患者，其中约有27%（95%可信区间20%~36%）的患者有一侧或双腿意向性震颤。还有的病例对照研究发现，在63例ET患者中，44%存在腿部运动性震颤，而对照组为14%（P0.）；大约14%的患者震颤幅度为中等以上，对照组为2%（P=0.）。震颤幅度的增加或意向性震颤的进展会影响书写。病例对照研究（n=）显示，一些ET患者的字迹较大。诊室绘制的螺旋图可以评估这些变化。虽然疾病年复一年的进展可能微不足道，但前瞻性研究（n=，n=83）表明：大约5年后，螺旋图显示出可检测的变化。随着病情的进展，震颤会干扰到日常功能活动，如进食和梳洗打扮。惯用手（利手）和非惯用手的震颤都会导致功能障碍。老年患者的震颤进展较快。头部震颤很多ET患者会有头部震颤。头部震颤通常是该病的晚期临床表现；出现孤立性头部震颤应当疑诊另一种疾病（颈部肌张力障碍）。一项横断面临床流行病学研究对例ET患者进行了多因素分析，结果显示例（39%）患者中出现的头部震颤与年龄有关（比值比1.04，95%可信区间1.02~1.06），但与病程无关。对病程10年以上的患者进行比较，40岁以下的患者中7%（2/27）有头部震颤，相比之下，60岁以上的比例是43%（/）26。头部震颤在女性中更为常见。一项临床病理研究（n=）发现，妇女存在发生头部震颤的高风险，这种高风险与病程无关（比值比为6.5，2.2~19.0）。在一个视频回顾中，26%（/）的ET患者有头部震颤，而有头部震颤的例患者中，有70例（69%）在完成一项发声任务的当时或之后出现病情加重。这项发声任务要求患者保持"啊"或"一"的发音10~15秒；在发声过程中监测颈部运动对评估头部震颤的存在有着重要的临床意义。当患者仰卧时，头部震颤通常会消失，这有助于鉴别ET和其他有静息性头部震颤的疾病。除了动作诱发的震颤外，头部震颤的患者可能还有一种意向成分，当患者头部前移从杯子里啜饮时，可以清楚看到。对ET患者的录像进行回顾发现，近乎一半的头部震颤患者（19/39）意识不到震颤的存在。一项针对51例ET患者头部震颤的研究将运动定义为"不-不"（摇头，水平运动）、"是-是"（点头，垂直运动），或混合方向运动。"不-不"震颤患者一般病程短；混合方向震颤和"是-是"震颤与患者年龄增长（P=0.）和病程延长（P=0.）有关。据报道，混合方向震颤的患者更有可能出现持续的颈部震颤和更严重的震颤。下颌/下巴震颤下颌或下巴震颤在ET中并不常见。据估计，每年有1%~2%的ET患者发生头部或下颌震颤。10年间2种震颤的发病率均在10%~20%之间33。下巴震颤的发生率随着疾病严重程度的加重而增加，一项人群研究报告的患病率为7.5%（95%可信区间3.9%~14.2%），三级护理中心报告的为10.1%（6.8%~14.7%），重症ET的死亡患者脑库显示为18%（12.3%~25.5%）（P=0.03）34。ET患者的下颌震颤从来不会仅仅在静息时单独出现34。它最突出的是姿势震颤，可在持续发声过程中看到，也可以在患者说话时表现为运动性震颤。如果出现下颌静止性震颤，其幅度不会像姿势或动作性震颤时那样明显。相反，帕金森病患者的下颌震颤在休息时比较明显，通常在说话时消失。下颌震颤的存在与发病年龄较高、手部震颤更严重，以及出现手的静止性震颤有关。与没有下颌震颤的患者相比，下颌震颤患者更容易发生手震颤或声音震颤。声音震颤声音震颤是ET的临床表现。既往研究包括那些由于没有累及手臂而不能满足现代ET定义的患者。这种情况令人担忧，因为孤立的声音震颤通常是由于另一种疾病诊断（肌张力障碍）引起的。这种情况女性更为常见，最常出现于生命的第七个十年。女性比男性更容易出现声音症状。嗓音的变化通常被描述为"虚弱""不稳定""颤抖"或"嘶哑"。一项描述性临床队列研究（n=34）报告说，患者通常主诉难以保持音量、难以增加发声力量35。声音震颤的患者会意识到自己的震颤，他们常常担心自己声音的变化会被误解为焦虑或不安的情绪。一些患者报告说酒精能够改善声音震颤。ET中声音震颤患者的喉镜检查显示：在持续发声过程中，几个解剖结构发生了夹带、振荡运动。许多患者在安静呼吸过程中有振荡运动。除了喉部以外，震颤可累及上颚、咽、舌和喉部以外的其他关节肌。这种累及不能辨别是ET引起的声音震颤，还是痉挛性发音障碍。一项针对19例患有ET或肌张力障碍性震颤的耳鼻喉科患者的横断面研究发现，肌张力障碍患者在使用较高的"假声"音高时，更容易减轻腭部震颤（P=0.02）、咽部震颤（P=0.）和喉部震颤（P=0.）。通常使用评定量表进行研究。在诊室里，临床医生不但可以使用评定量表来帮助诊断，还可以对震颤严重程度、进展情况和对治疗的反应进行客观衡量。运动障碍协会成立了工作组来审视现有的评定量表。华盛顿Heights-Inwood遗传研究ET分级量表第1版被推荐用于筛查。以下5个评定量表推荐用来评估震颤的严重程度：Fahn-Tolosa-Marin震颤评定量表、Bain和Findley临床震颤评估量表、Bain和Findley螺旋描记量表、华盛顿Heights-Inwood遗传研究ET分级量表，以及震颤研究小组ET等级评估量表。丨疾病过程：ET是进展性疾病。在一项横断面临床流行病学研究中，尽管疾病不断进展，例病程较长的患者中只有不到10%的人出现明显的残疾和功能障碍。临床进展的预测因素包括病程、不对称震颤和发病时孤立肢体受累。发病年龄越高的患者，疾病进展会越快。儿童双侧上肢运动性震颤的表现与成人相似。有些儿童还会出现声音、头部、颈部和下肢（腿部）震颤。儿童也会有静止性震颤。与成年人不同的是，儿童很少报告震颤引起的功能活动受损。丨酒精反应：大约50%ET患者的症状可以随着饮酒而改善。对酒精的反应并非ET的病理改变。在一项横断面多中心试验中，29.3%（/）的孤立性肌张力障碍患者报告饮酒后症状改善。发病早的患者更容易出现酒精反应。没有任何病史特征可以帮助人们预测患者是否对酒精有反应。尽管大家普遍担心ET患者酗酒人数增加，但研究结果并不支持这一观点。一项酒精反应测试显示，10例患者在饮酒后的45分钟出现峰值效应，并在最初的90分钟内持续受益。超过3小时后，震颤通常会反弹，强度会增加40。丨平衡困难/步态异常：一些ET患者报告平衡困难。研究通过评估足跟对足尖串联步行、使用姿势图来测试平衡8。ET患者在平衡测试中的表现比年龄匹配的对照组差。姿势图显示，所有ET患者都存在平衡障碍。年轻患者能够利用代偿机制在临床试验中表现得更好。丨听力受损：基于人群的样本研究报告，39%（96/）的ET患者出现听力障碍，对照组为29.4%（1/）（P=0.）。有听力障碍的人患ET的可能性增加30%（比值比1.3，1.01~1.7；P=0.04）。一项大型病例对照研究包括例ET患者和例对照，结果发现佩戴助听器的ET患者人数明显超过同年龄段的帕金森病患者和对照组（16.8%比1.6%比0.8%）。听力测试表明，ET患者存在高频感音神经性耳聋。ET患者在~Hz之间的平均听力阈值较高。丨嗅觉改变：关于ET嗅觉功能障碍的报道不一，这可能是由于病因的异质性造成的。一项病例对照研究（87例ET，92例对照）报告称，采用宾夕法尼亚大学的气味辨别测试评估发现，ET患者存在轻微嗅觉损伤，但具有显著性。经过简易精神状态检查量表评估，这一发现与认知功能障碍无关。然而其他研究报告，ET患者的UPSIT评分正常。一项有关ET患者、帕金森病患者和对照组的病例匹配研究发现，帕金森病患者存在听力损伤，而ET患者和对照组之间没有差异。此外，在另一项研究中，有静止性震颤但没有帕金森病表现的ET患者，其UPSIT评分正常，与无静止性震颤的ET患者相似。这些发现表明，UPSIT可能是帮助临床医生在临床上鉴别帕金森病和ET的一种工具。丨眼部表现：ET患者的动眼活动会发生改变。对60例ET患者及对照组进行病例对照研究发现，ET患者凝视时更容易出现方波急跳（squarewavejerks）干扰（P0.）。此外，ET的反射性扫视（引入外周刺激或撤出固定刺激引起的眼跳）也受到影响。ET患者反射性扫视的潜伏期延长且速度加快56。一项对50例ET患者的病例对照研究报告，反射性扫视的潜伏期与震颤的严重程度相关。此外，病情较重的患者在做反射性扫视（反射性眼跳）检查时，可观察到辨距不良发生率增加。丨精神症状：有几项研究探讨了ET的人格特征和精神病合并症。病例对照研究采用项的三维人格问卷来评估人格特征；ET患者在避免伤害、忧虑/悲观、疲劳/乏力方面得分较高。因为数据是在受影响的患者中收集的，这些人格特征是在震颤发生之前还是之后出现尚不清楚。在包括例ET患者的样本中，几乎有一半报告了窘迫表现，这是增加药物剂量的独立预测因子（比值比1.86；P=0.01）。与对照组相比，ET患者出现抑郁和焦虑的比例显著增加，与帕金森病的表现相。年轻人群和老年人群都是如此。患者会因为身体震颤感到焦虑。采用横断面病例对照研究（n=）显示，除了抑郁（44%比8%，P=0.）和焦虑（66%比18%，P=0.）的发生率较高以外，ET患者睡眠障碍（46%比8%，P0.）和疲劳（30%比8%，P=0.）的发生率也高于健康对照组。此外研究还发现，经过简明疼痛评估量表-疼痛程度分量表评估，ET患者的疼痛严重程度与对照组相比增加[1.9（标准差2.3）比0.6（1.2）；P=0.]，采用简明疼痛评估量表中的对生活影响干扰指数（BPI-Interference）测量发现，ET患者来自疼痛的干扰更多[2.0（2.9）比0.5（1.2）；P=0.]。丨认知症状：虽然早期对ET的描述没有发现认知功能障碍，但外科手术前的神经心理学评估确认了认知功能障碍的存在，由此引发了进一步的研究。这种损害通常是轻微的，患者通常意识不到66-67。年一份关于ET认知状况的文献综述报告称，研究中一致发现患者存在轻度执行功能障碍。注意力和工作记忆的损害是常见的。年对例老年ET患者的横断面分析发现，遗忘型和非遗忘型轻度认知功能障碍（MCI）亚型均有表现（n=24）；单领域和多领域遗忘型MCI约占70%（n=17）68。多领域遗忘型MCI是最常见的亚型（n=13；54%）。5种神经心理学测试对ET患者的轻度认知缺陷比较敏感[临床痴呆评分为0.5]，分别是加利福尼亚语言学习测试Ⅱ总复习、逻辑记忆测试Ⅱ、词语配对联想测试Ⅰ、类别转换流畅性测试和色词抑制效应测试。丨其他运动障碍的迹象：一小部分ET患者的临床表现具有其他运动障碍的特征。对例ET患者进行测试发现，这些人同时伴发帕金森病（~6%）、肌张力障碍（~7%）和肌阵挛（1.8%）。一项包括例的病例对照研究发现，与健康对照组相比，帕金森病患者出现ET的几率更高（比值比5.43，1.16~25.39）。帕金森病患者发生ET的可能性是正常人的5~10倍。许多研究通过临床特征、影像学和遗传学的详细调查探讨了帕金森病和ET之间的联系。如果有联系的话，（在一种疾病存在的情况下）影响ET或帕金森病发生的因素是什么，目前还不确定。诊断
ET是一种临床诊断。病史和体格检查（诊室得到的）是诊断仅需的组成部分。临床医生会询问不同情况下的震颤及其对日常生活活动的影响，并对上述具体症状进行问诊。酒精反应和家族史会是有用的线索，但这2个特征都并非ET所独有。肌张力障碍患者也会有酒精反应和家族震颤史。大约50%的ET患者有家族病史。鉴于对家庭的研究显示，先证者未能很好地确认家庭成员的震颤，遗漏了患病成员的震颤，并回忆起没有症状的家庭成员的震颤，因此家族史的准确性并不可靠。有家族史的ET患者，其发病年龄可能较小。一项针对例患者（42例ET患者，例对照）的研究进行了几项床边测试，评估项目包括手臂伸展、指鼻运动、画螺旋图、倒水、饮水和使用勺子。研究结果显示，震颤在不同情况下具有可变性。由于表现的可变性，要求患者在诊室完成多项任务才能作出对震颤更准确的评估。本综述提供了一个视频（见bmj.转载请注明：http://www.pilaoxingguzhe.com/pzzd/7348.html
