骨关节炎是一种常见的慢性关节疾病，其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，多见于中老年人，女性多于男性，好发在负重较大的膝关节。
应力骨折并非应力的直接作用，常由于无直接外伤史所产生的骨折，胫骨近端应力性骨折常发生于新兵、运动员、舞蹈演员等年轻患者。
老年膝关节骨关节炎患者合并胫骨近端应力性骨折在临床上较为罕见，目前国内外相关文献尚未报道。
病例1
72岁，农民，长期务农，否认类风湿性关节炎和双膝关节外伤史。因“双膝关节疼痛15年，活动受限进行性加重5年”入院。15年前，无明显诱因出现行走时双膝部疼痛，活动时加重，休息后可缓解，给予止痛药物对症治疗，效果不佳。近5年来症状日渐加重，曾给予多种止痛药物及关节腔注射玻璃酸钠等治疗，效果不佳，严重影响生活质量。
近日拍片显示(见图I):双膝关节呈严重退行性改变，关节周围骨质增生，可见骨赘形成，关节面不平整，软骨下骨硬化明显，关节间隙明显变窄。同时右胫骨上段可见横行透亮骨折线，无明显移位。
查体可见双膝关节膨大内翻，右侧为重，局部皮肤无红肿，皮温不高，双膝关节内侧压痛明显，双膝关节活动受限，屈曲接近左右，膝关节无法完全伸直，屈曲位度左右。入院后进行常规检查，明确诊断为双膝骨关节炎合并右胫骨近端应力性骨折，无明显手术禁忌证。
病例2
女，67岁，农民，长期务农，否认类风湿性关节炎何双膝关节外伤史。因“双膝关节疼痛10年，活动受限进行性加重2年”人院。10年前，无明显诱因出现行走时双膝部疼痛，活动时加重，休息后可缓解，给予止痛药物对症治疗，效果不佳，近2年来症状日渐加重，曾多次给予关节腔注射玻璃酸钠等治疗，效果不佳，严重影响生活质量。
拍片显示(见图2):双膝关节呈严重退行性改变，关节周围骨质增生，骨赘形成明显，关节间隙明显变窄，以内侧为主，关节面不平整，软骨下骨硬化，同时左胫骨上段可见横行骨折线，位置尚可。
查体可见双膝关节膨大内翻，左侧为重，局部皮肤无红肿，皮温不高，双膝关节内侧压痛明显，双膝关节活动受限，屈曲度左右，膝关节伸直尚可。
入院后进行常规检查，明确诊断为双膝骨关节炎合并左胫骨近端应力性骨折，无明显手术禁忌症。
讨论发病机制
骨关节炎：是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
应力性骨折：又称疲劳性骨折或行军骨折，多系由长期积累损伤即相应的部位过度劳损引起的一种慢性骨折，对于老年膝关节骨关节炎的患者，发生胫骨近端应力性骨折的病例，目前国内文献尚未报到。发病机制主要有：
其一，膝关节周围异常或过度的肌肉力量的作用。
其二，老年骨关节炎患者由于膝关节长期的磨损及变形，导致膝内外翻畸形等，进而改变了膝关节正常的生物力学。
治疗方法
于该类病例术前要有充分的准备，包括骨折线位置的测量，骨折的稳定性的评估。治疗的方法分为三类：
一期采取关节置换——骨折稳定
术前充分准备，术中判断骨折是否稳定及是否有位移
如果骨折稳定，股骨侧安装常规表面假体，胫骨侧可选用偏心延长杆假体，延长杆尽量长，远端应超过骨折线3cm左右，以保证术后骨折的稳定性。
一期采取关节置换——骨折不稳定
如果骨折不稳定或骨折线远离近端，股骨侧安装常规表面假体，胫骨侧可选用偏心延长杆假体，同时选用重建接骨板贴附于胫骨近端外侧并螺钉固定，以保证术后骨折的稳定性。
一期给予骨折内固定，骨折愈合后，二期采取关节置换。
避免漏诊
该类病例在临床上非常罕见，尤其是隐匿性骨折，非常容易漏诊。对于老年骨关节炎的患者，首先应该进行仔细的体格检查，对于胫骨近端有明显压痛者，应高度重视，同时给予相应的影像学检查。
骨空间
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