AAOS教程肱骨大结节移位性骨折的手术_疲劳骨折费用

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原文标题：SurgicalTreatmentofDisplacedGreaterTuberosityFracturesoftheHumerus.

原文作者：RouleauDM,MutchJ,LaflammeGY.

原文出处：JAmAcadOrthopSurg.Jan;24(1):46-56.

肱骨近端骨折在上肢损伤中发病率仅次于桡骨远端骨折，常见于骨质疏松老年患者的低速损伤，其发病率女性：男性为3:1。预计未来三十年内，其发病率将是目前的三倍。

而肱骨大结节（GT）骨折，则常见于更年轻的男性人群，且多因高速损伤导致，约占全部肱骨近端骨折的五分之一。GT骨折有5%到57%由肩关节脱位引发，而15%到30%的肩关节前脱位可出现GT骨折。

大部分GT骨折（85%-95%）其骨折块仅出现极小的移位且可通过非手术方式进行治疗，其中骨折块向上移位＜5mm是一个比较明确的非手术治疗指征，且目前也已经有不少学者介绍不同的保守治疗方式，预后也相对较好。但这些保守治疗的具体方式以及预后不在本文探讨范围内。

对于那些GT骨折（5%-15%）其骨折块向上移位＞5mm的患者（身体基本条件好），手术治疗是比较有效的。由于这些年轻、活跃的患者对功能预后的要求越来越高以及GT位于肩峰下这一解剖限制，部分学者提出对那些向上移位甚至小至3mm的患者实施手术复位固定有助于改善其预后。尽管GT出现3mm的移位已经足以改变肩袖（RC）的生物力学，但Platzer等对名GT骨折发生极小移位（＜5mm）的患者的研究却表明：那些GT骨折移位＞3mm的患者其不良事件的发生率与＜3mm的患者相比无统计学意义。因此除非有更高质量的证据证明，否则对于一般人来说，GT骨折向上移位＞5mm才是进行手术治疗的指征。但对于那些比较活跃的人群，比如某些职业（电气工程师等）或者运动员，他们需要上肢高举过头，GT骨折向上移位3mm仍可以考虑手术治疗。

GT骨折并向后移位越来越被学者认为是降低患肢功能的损伤。Bono等称那些骨折块向上、向后移位合并超过1cm的患者其外展功能明显差于那些单纯向上移位的患者。而Verdano等通过对38名GT骨折患者进行平均17个月的研究发现，那些GT骨折向后上移位的患者其预后明显差于那些骨折向前下或者前上移位的患者。然而，目前可接受的GT骨折向后移位大小仍不确定。Resch和Th?ni建议对那些向任何方向移位超过3mm的GT骨折都应该进行复位和固定治疗，但是他们研究的仅仅是那些肩关节脱位引发GT骨折的患者，目前也没有更多的证据支持他们的说法。

对于那些GT骨折极小移位（＜5mm）的患者来说，最初可能只是极小的移位，但在随访的过程中，有50%-60%的患者出现更大的移位。Platzer等指出那些年轻（年龄介于30岁到50岁）的、男性的患者随着时间的推移更容易出现骨折的进一步移位。医院的最近一项关于55名GT骨折合并肩关节前脱位患者的研究发现，有19%的患者出现GT的后发移位，而且那些年龄小于70岁的患者其出现GT后发移位的几率是年龄大于70岁患者的5.6倍。至于GT骨折类型与后发移位之间的联系目前仍不甚明朗。上述这些研究结果提示我们对于那些进行非手术治疗的GT发生极小移位的骨折患者，密切的影像学随访是很有必要的。目前已经有学者提出关于GT骨折固定的多种手术技术，而具体术式的选择则应该根据骨折的具体类型进行选择。

选择合适手术固定方式治疗GT骨折患者的时候，必须考虑肩袖肌肉对骨折块牵拉的影响，因为冈上肌、冈下肌和小圆肌皆附着在GT上，而这些肌肉间的相互牵引力对维持肩关节正常功能有重要的作用（图1）。

图1肱骨近端骨折中导致骨折块移位的肌肉牵拉力

Ogawa等的一项关于例肩关节的研究表明，大部分的GT骨折（57%）涉及到冈上肌和冈下肌，从而使骨折块向上和向后移位。当冈下肌肌腱完好时，其产生的使骨折块向后移位的情况值得我们重视。GT骨折向后移位的程度单纯通过标准的X线摄片很难进行评估，即使加上Neer侧位片也有一定难度。因此对骨折块向后移位程度比较好的评估手段就是CT扫描，特别是对那些活跃的患者，因为中等程度的移位就可能影响其肩关节功能。如果GT骨折是粉碎性的，那就可能同时出现内上移位（冈上肌肌腱）和内后移位（冈下肌肌腱）。

肱骨近端骨折目前有两种主要的分型：Neer分型和AO分型。年Neer提出了肱骨近端骨折的四部分分型，也就是现在所说的Neer分型。四部分指：GT、小结节、肱骨头和肱骨干近端；移位标准是：断端分离＞1cm或成角＞45°。Neer分型通过将1cm或45°设定为移位的界定值，把骨折部分分为稳定和不稳定。其界定值的设立有些主观，同时也没有足够

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