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刑事技术系列法医轻微骨折的特点及

夏冰贵州医科大学法医学院副院长

汪元河贵州医科大学法医学院副教授

一、概述

医学上没有轻微骨折定义，意思是骨折不严重，对形态和功能无明显影响的骨折。但在法医临床学鉴定中常常遇见此类骨折，如骨挫伤、不完全骨折、砍痕、线形骨折、青枝骨折、撕脱性骨折等，容易引起争议。现就法医临床学损伤程度鉴定中常见的轻微骨折进行讨论。

去全年受理损伤程度鉴定案件件，其中涉及争议轻微骨折约20几件。

（一）骨的组成结构

骨的组成：骨主要由骨膜、骨质和骨髓构成，此外还有血管和神经。骨质是骨的主要成分，分为骨密质和骨松质。

骨密质质地坚实致密，有较强的耐压性，主要分布在骨的外面。骨松质呈海绵状，质地疏松，由相互交织的骨小梁构成，排布于骨的内部。

（二）骨的损伤

骨挫伤：外伤所致的骨外膜的水肿、出血和微小骨小梁断裂，没有骨折线和骨变形。

骨折：骨或骨小梁的完整性破坏或连续性中断。法医学上的骨折通常为骨质连续性或完整性全部或部分中断。有外伤性骨折和病理性骨折。

二、骨折的法医学分类

《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《损伤标准》）中主要涉及以下骨折概念：

完全性骨折：骨的完整性或连续性全部中断或破坏，骨折线贯穿骨骼全径。掌骨、跖骨。

粉碎性骨折：同一部位骨碎裂成三块以上，骨折线成Y形或T形。鼻骨、四肢长骨、颅骨、指骨、肋骨等。

凹陷性骨折：骨折局部以骨板凹陷（0.5cm以上）为主要特征的骨折。颅骨。

线形骨折：绝大多数骨骼（鼻骨、眶壁、骺板）

压缩性骨折：椎体

不稳定性骨折：骨盆

撕脱性骨折：肌肉收缩牵拉，使与肌腱相连的骨突起、粗隆或全部骨质分离。常发生在肩、肘、腕、膝、踝等关节处的组成骨。

砍（刺）痕：身体各部位骨骼骨皮质砍痕或刺痕

（一）关于鼻部骨骼骨折

鼻部突出于面部正中，是较易损伤的部位，面部损伤中鼻部骨骼骨折所占比例较大。鼻部骨骼由成对的鼻骨、上颌骨额突和组成鼻中隔的犁骨、筛骨垂直板等组成。鼻骨骨折常发生于下1/3，常伴邻近骨结构的骨折。青年人常为线状骨折，老年人常形成粉碎性骨折。

1、鼻骨骨折的诊断

（1）外伤史

（2）体格检查：观察外鼻有无畸形、肿胀、出血。骨折处轻触之有压痛，并可出现骨摩擦感。

（3）影像学检查

2、鼻骨骨折检查方法

鼻骨骨折检查常用侧位X线及薄层CT（1-2mm），阅片时应注意骨折和鼻缝、鼻颌缝、颌额缝及鼻额缝的鉴别。

3、检查的方法、体位及影像

（1）采用薄层CT冠状位扫描时，头部尽量后仰，定位线与鼻背平行，层厚1-2mm，层距1-2mm，可以显示细微的骨折。观察图象时应注意用骨窗和软组织窗两种窗位。

（2）CT冠状扫描能在同一平面显示两侧鼻骨，解剖结构清晰，可以显示两侧鼻骨的细微结构，可两侧对比观察。既可显示线状骨折、一侧多处(粉碎性)骨折或塌陷性骨折，也能同时显示两侧鼻骨情况，更能充分显示骨折的部位和移位(成角)的程度，还可显示鼻中隔的骨折和移位鼻骨骨折。

（3）鼻骨骨折X线检查漏诊的原因及不足：在鼻骨侧位X线片上，仅能显示中线部位前后移位的骨折，而当鼻骨一侧发生骨折(如纵形、斜形或塌陷骨折)，而另一侧完好时，由于两侧骨质影像重叠，不易看清对侧鼻骨，骨折也就更难判断。

4、鼻骨骨折检查方法

如下图所示：双侧鼻骨骨折合并鼻中隔向左侧歪曲

如下图所示：左侧上颌骨额突骨折

如下图所示：双侧上颌骨额突骨折

5、鼻部骨骼骨折的法医学鉴定

《损伤标准》中对鼻骨及邻近骨结构的骨折罗列的条款相对较多，增加了组合条款，在法医实践中可操作性强。

轻伤二级：5.2.4o）鼻骨粉碎性骨折;双侧鼻骨骨折;鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折;鼻骨骨折合并鼻中隔骨折;双侧上颌骨额突骨折。

轻微伤：5.2.5g）鼻骨骨折；5.2.5h）上颌骨额突骨折。

但在实际运用中发现此条罗列不够详尽，鉴定人在遇到标准中未规定的情形时很难把握。由于邻近骨结构关系复杂，一次或多次暴力还可形成下列情形的组合，如：

（1）一侧鼻骨骨折合并一侧眶内侧壁骨折；

（2）一侧上颌骨额突合并一侧眶内侧壁骨折；

（3）一侧上颌骨额突两处以上骨折；

（4）一侧上颌骨额突骨折合并鼻中隔骨折。

此外，《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD—）第4.3.3.3条规定：外伤致鼻颌缝分离，视为鼻骨线形骨折，但不宜认定为鼻骨骨折伴有明显移位。面临以下问题时如何评定：

（1）一侧鼻骨骨折合并鼻颌缝明显分离；

（2）一侧上颌骨额突骨折合并鼻颌缝明显分离。

如下图所示：右侧上颌骨额突骨折合并右侧鼻颌缝明显移位

上述《损伤标准》中未罗列出的情形在评定过程中极易引起争议，对鉴定人来说较难把握。综合目前国内法医同行观点，大致有如下两种意见：

（1）依据附则6.4条规定：本标准未作具体规定的损伤，可以遵循损伤程度等级划分原则，比照本标准相近条款进行损伤程度评定。对一侧鼻骨或上颌骨额突骨折合并眶内壁骨折的比照5.2.4o）或5.2.4f）条“眶壁骨折”评轻伤二级。对一侧上颌骨额突两处以上骨折比照5.2.4t）条颌骨骨折评轻伤二级。

（2）严格遵照标准条款分别进行评定，为避免争议，按从轻原则评轻微伤。

在充分把握总则和附则前提下，应依据案情、致伤方式结合被鉴定人临床表现和体征综合分析，总体倾向于前者。而单纯鼻颌缝明显分离可比照鼻骨骨折条款评轻微伤；一侧鼻骨骨折或一侧上颌骨额突骨折合并鼻颌缝分离移位不宜评轻伤二级，评轻微伤较客观。如果分离远端存在明显塌陷或鼻部存在明显畸形的视情况综合分析。

（二）关于眶壁骨折

眼眶为四边锥形的骨窝，开口向前，由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨构成。分为上、下、内、外四个壁。眶壁骨折好发在眶内侧壁和下壁。

1、眶壁骨折的法医学鉴定

直接和间接暴力均可形成眼眶骨折，尤其是筛骨板构成的眶内壁极易骨折。眶壁骨折是法医实践中存在争议的轻微骨折类型。《损伤标准》中规定：

1、5.2.3g）两处以上不同眶壁骨折——轻伤一级;

2、5.2.4f）眶壁骨折(单纯眶内壁骨折除外)——轻伤二级；

3、5.2.5d）眶内壁骨折——轻微伤。

对眶壁骨折条款，大家发现：公安部颁布的《释义》和司法部颁布的《指南》关于“双侧单纯眶内壁骨折”情形存在争议。

《释义》中明确：两处以上不同眶壁骨折，是指两眼上、下、内、外共8个眶壁中2个以上任意眶壁的骨折，两侧单纯眶内壁骨折除外。

《指南》中明确：两处以上不同眶壁骨折，是指两眼上、下、内、外共8个眶壁中2个以上任意眶壁的骨折，包括两侧单纯眶内壁骨折。

对于同一标准出现两种不同的官方解释，希望尽快达成统一共识，避免公安鉴定机构和社会鉴定机构针对同一类型损伤出现不同的鉴定结论。

（三）关于肋骨骨折

《损伤标准》中涉及肋骨骨折的条款有轻伤一级（6处以上骨折）、轻伤二级（2处以上）、轻微伤（肋骨骨折和肋软骨骨折）。上述骨折中既包括骨折，也包括砍痕。单处肋骨骨折及肋骨砍痕评定为轻微伤。两处以上的砍痕如何评定？

《损伤标准》指南规定：肋骨骨折不再以骨折根数或骨折端有无位移作为鉴定依据，而是以骨折数量作为依据，粉碎性骨折存在两条以上的骨折线，可评定为轻伤二级。肋骨粉碎性骨折包括一条肋骨多段骨折或骨折处明显碎裂成多块。

1、肋骨骨折的认定

法医学实践中，经常存在临床影像诊断和鉴定人阅片诊断不相符的情况，较常见的就是肋骨数量和部位。因此，必须根据外伤史、临床症状和体征及影像学检查予以认定，对于X线检查无法确认的骨折，可进行X线动态观察、断层摄片或三维CT重建予以确认，同时应注意新鲜骨折与陈旧性骨折的鉴别，避免误诊和漏诊。

2、肋骨骨折的法医学鉴定

廖某，男，60岁，年8月25日被多人用拳脚致伤，医院。医院伤后日次CT报告示：右侧第3肋骨骨折可能，右侧第4肋骨质欠规整。9月21医院CT诊断为：右侧第2、3前肋陈旧性骨折。医院司法鉴定所鉴定为轻伤二级。因加害人不服，年12月8日公安机关委托本中心进行重新鉴定，医院CT片（含电子片），经反复阅片认定为：右侧第3肋骨骨折，评定为轻微伤。

（四）关于掌骨骨折

1、掌骨骨折的认定

掌骨完全骨折应为骨折后形成远近两个或两个以上断端，在X线上可见明显的一条或多条骨折线。

根据《损伤标准》相关条款规定，掌骨需完全骨折方可定轻伤二级。损伤程度评定基本无难度，关键在于成伤机制的分析推断。（王飞翔、夏文涛等，掌骨骨折致伤方式法医学鉴定）

2、掌骨骨折的法医学鉴定

在法医学鉴定中，应注意以下两点：

（1）骨折原因：明确致伤方式，攻击性损伤不宜定轻伤二级，仅分析推断成伤机制。此类掌骨骨折通常发生在掌骨颈部，以第5掌骨多见，其次为第2、4掌骨，多为作用于掌骨头的纵向暴力作用所致。

（2）检查方法：颈部或掌骨头骨折，断端易嵌插，X片容易误诊，需拍正侧位片，必要时行CT检查。

如上图所示：邹某，男，年6月2日晚被多人用铁棍打伤。查体：右手第5掌骨处畸形，红肿，局部见带状皮肤挫伤，压痛明显，可触及骨擦感，右小指活动受限。X片示：第5掌骨干中远段完全性斜形骨折。符合直接暴力作用所致（抵抗伤），适用轻伤二级条款。

（五）关于跖骨完全性骨折

1、跖骨完全性骨折的认定

外伤导致的跖骨完全性骨折多因重物打击足背、碾压，足内翻扭伤或踢硬物所致。因此，除第一跖骨外，少有单发，且其中不少案例与脱位伴发。

如上图所示：重物砸伤左足，第2、3跖骨近端不完全性骨折，第4跖骨近端完全性骨折。

2、跖骨骨折的法医学鉴定

跖骨疲劳骨折：又称之为行军骨折、应力性骨折。多见于第2及第3跖骨骨干处，以长途行军的军人或运动员为多见，由于重复的，超负荷的压应力作用于足的纵弓处形成骨折，第2及第3跖骨受力最大，而其骨骼强度却又不如第一跖骨坚韧，因此易在此处出现骨折。跖骨疲劳骨折的临床表现主要为局部痛、压痛、疲劳无力感及使继续行走受限等症状。X线平片早期难以显示，2～3周后方出现骨折线，后期则有骨膜增生反应改变。

损伤程度鉴定中需结合致伤方式分析其成伤机制，注意与攻击性损伤、疲劳性骨折、病理性骨折相鉴别。攻击性损伤仅分析成伤机制，疲劳性骨折、病理性骨折应分析其伤病关系。

（六）关于砍（刺）痕

1、砍（刺）痕的认定

《损伤标准》附则6.7条规定：骨皮质砍（刺）痕或者轻微撕脱性骨折（无功能障碍）的，不构成本标准所指的轻伤。骨皮质是分布于骨外面的骨密质层，法医实践中砍痕相对较常见，如果砍痕深及骨髓质如何评定？

2、砍（刺）痕的法医学鉴定

有同行认为：

（1）在体表创口达不到轻伤条件下，如是扁平骨，如：面颅骨、肩胛骨、肋骨等部位，即使砍痕深达骨髓质，未形成明显骨折线，均不宜评定为轻伤。

（2）四肢管状长骨砍痕只要深达髓质就可比照四肢长骨骨折条款评定为轻伤二级。

赞同第一种观点，但就四肢长骨砍痕深入到骨髓质何种程度才认定骨折希望能达成共识。

（七）关于撕脱性骨折

1、撕脱性骨折的概念

撕脱性骨折：人在剧烈活动中可造成肌肉强烈收缩，与肌腱相连的骨的突起和粗隆部的一部分或者全部的骨质分离。常位于肩、肘、腕、膝、踝等部位。

附则6.7条：损伤轻微（无明显功能障碍）的撕脱性骨折不在轻伤范畴，原发性损伤可比照5.9.5b（肢体关节损伤）或5.9.5c（骨挫伤）评轻微伤，但须和永存的骨骺、籽骨、副骨相鉴别。若明确撕脱性骨折伴大关节韧带断裂的，直接比照5.9.4e）评轻伤二级。

2、撕脱性骨折的法医学鉴定

撕脱性骨折伤及关节面造成造成功能障碍的，须把握鉴定时限，损伤至少90日以后鉴定。常见膝关节损伤致前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨折、腓骨茎突撕脱性骨折、后交叉韧带胫骨髁间嵴后方撕脱性骨折等，常伴膝关节韧带的全部或部分损伤。不适当的治疗会导致畸形愈合，引起膝关节功能不稳，鉴定时须依据致伤方式、临床表现，结合X线片和MRI片予以明确。

（1）股骨外髁撕脱性骨折（拉伤）

①骨折片轻度移位

②关节面平整

骨内髁撕脱性骨折（撞击伤）

①骨折片未完全游离

（2）前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨折

（图一：正位片示胫骨髁间嵴底部骨折）

（图二：侧位片示胫骨上方可见一细长型骨折碎片）

（图三：MRI矢状位T2加权像示前交叉韧带附着于撕脱的骨折碎片上）

（3）后交叉韧带胫骨髁间嵴后方撕脱性骨折

如下图所示：侧位片示后关节间隙见一移位的三角形骨折碎片

如下图所示：矢状位MRI图像示骨折碎片（实箭头）附着于后交叉韧带上（空箭头）

（八）关于骺板断裂和骨骺分离

1、相关概念

骨骺：又称二次骨化中心、继发骨化中心、化骨核或骺核，为儿童长骨两端膨大部分。骺板：骨骺与干骺端之间圆盘形结构，由纤维软骨和类骨质构成。骺线闭合：骺板失去增长能力，骺板全部被骨组织所代替，骺与骨干完全融合。男性骨骺线闭合的时间大多数时间是18岁，个别晚的是19～20岁；女性一般比男性早1～2岁，一般是在16-18岁左右。

2、骺板断裂和骨骺分离的认定

骨骺和骺板都是未成熟的四肢长骨的生长区域，也是儿童骨骼的最薄弱和最易骨折的部位。骨骺损伤后可引起肢体的生长障碍，导致肢体短缩或关节畸形。

①骺分离；②骨骺分离伴干骺端骨折，③骺板骨折；④骺板和干骺端骨折；⑤骺板挤压性损伤。

3、骺板断裂和骨骺分离的法医学鉴定

《损伤标准》中5.9.3h“骺板断裂”属轻伤一级，5.9.4g“骨骺分离”属轻伤二级。附则6.12规定：本标准幼女或儿童指年龄不满14周岁的个体。

法医实践中，因儿童少年个体、性别原因存在发育差异，是应以14岁年龄为统一分界线还是以实际影像学表现为准，损伤部位是仅局限于四肢长骨还是宽泛到所有管状骨，《损伤标准》、《释义》及《指南》中均未具体说明，导致部分鉴定人在标准引用上可能会出现偏差。

（1）采用这两条标准时，不能单纯的以年龄作为分界线，应结合实际骨骼发育表现综合分析（应统一年龄上限）；

（2）骺板断裂和骨骺的分离主要考虑将影响儿童少年的身高、臂长，应特指四肢长骨。

如下图所示：左桡骨远端骨骺分离，骨骺向背侧移位，向掌侧成角畸形。

（九）关于指骨骨折

1、指骨骨折的概念

指骨骨折在手部最为常见，多为开放性骨折。且多为直接暴力所致，可于手指的任何部位导致各种不同类型的骨折。指骨骨折由于部位不同，受到来自不同方向的肌腱的牵拉作用，产生不同方向的移位。指骨位置表浅，伤后除明显疼痛、肿胀、压痛和活动功能受限外，有明显畸形可见。