疾病导论系列l肾上腺功能不全

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CKsEndocrineNotesNRDP01

01疾病导论系列

肾上腺功能不全

（Adrenalinsufficiency，AI）

陈康编译

快速链接：

概述和流行病学**

机制和病理生理**

诊断、筛查和预防**

管理**

摘要

肾上腺功能不全(AI)是一种以肾上腺皮质醇生成的绝对或相对缺乏为特征的疾病：

原发性AI(PrimaryAI，PAI)很罕见，由直接肾上腺功能衰竭引起。

继发性AI(SecondaryAI，SAI)相对常见，由影响垂体的疾病引起，

三发AI(tertiaryAI，TAI)则影响下丘脑。

由于使用外源性糖皮质激素，最常见的形式是TAI。AI症状是非特异性的，常被忽视或误诊，并且与皮质醇、肾上腺雄激素前体和醛固酮(尤其是PAI)缺乏有关。诊断是基于：

肾上腺皮质类固醇激素、

其调节肽激素测定

刺激试验。

治疗目标是建立一种激素替代治疗方案，该方案理想情况下应模拟生理性皮质醇昼夜分泌模式，并根据患者的日常需求进行定制。本文内容包括AI的流行病学、机制和管理以及长期管理挑战。此外，还强调了识别危及生命的肾上腺急症(急性AI和肾上腺危象)的重要性，并涵盖包括患者教育、糖皮质激素急救卡和注射包在内的预防策略。

介绍

肾上腺功能不全(AI)是一种以肾上腺功能减退为特征，导致糖皮质激素(尤其是皮质醇)生成不足的内分泌疾病。AI可以是原发性的、继发性的或三发的，这取决于潜在病因。相应的，盐皮质激素和肾上腺雄激素的产生也可能受到影响(图1)（Lancet61,–(00)）。原发性肾上腺功能不全(PAI)是由于肾上腺的破坏或损伤导致直接的肾上腺功能衰竭(图)。自身免疫性肾上腺炎，也称为Addison病（Addisondisease），是PAI最常见病因，特别是在高收入国家，而在如结核病或HIV这些感染高发国家，AI可归因于传染性疾病的PAI患者比例较高。继发性肾上腺功能不全(SAI)继发于垂体或下丘脑疾病，如下丘脑和/或垂体肿瘤及其治疗、垂体炎或肉芽肿浸润。由下丘脑异常或功能障碍导致的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)分泌减少的AI被称为三发肾上腺功能不全(tertiaryadrenalinsufficiency，TAI)。与SAI相似，会因缺乏肾上腺促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激导致皮质醇和脱氢表雄酮(DHEA)分泌减少(图)。因此，TAI经常被归入术语SAI，而没有进一步区分这两个实体。TAI通常由持续给予超生理剂量的外源性糖皮质激素导致的下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴抑制所致(图)（Clin.Endocrinol.Metab.,–()）。

图1:肾上腺和激素

肾上腺的横截面示意图，显示不同解剖层以及各层分泌的不同激素。肾上腺由两部分组成--外层分泌类固醇的肾上腺皮质和内层神经内分泌肾上腺髓质。肾上腺皮质可进一步细分为个区，即分别分泌盐皮质激素、糖皮质激素和肾上腺雄激素前体的外球状带、中间束状带和内网状带。肾上腺髓质分泌儿茶酚胺类激素，包括肾上腺素、去甲肾上腺素及少量多巴胺。DHEA，脱氢表雄酮；DHEAS，脱氢表雄酮硫酸盐。

图:肾上腺功能不全的类型。

昼夜节律输入和应激输入会聚于下丘脑室旁核(theparaventricularnucleus，PVN)，诱导促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和精氨酸加压素的释放。CRH反过来刺激促肾上腺皮质激素(ACTH)释放到循环中，这诱导肾上腺皮质类固醇分泌，主要是皮质醇，但也有脱氢表雄酮(DHEA)和少量的醛固酮。下丘脑-垂体-肾上腺轴由皮质醇通过下丘脑和垂体的反馈调节来调节。在原发性肾上腺功能不全中，糖皮质激素缺乏会导致下丘脑和垂体上皮质醇负反馈的丧失，从而导致CRH和ACTH水平升高。此外，醛固酮分泌减少导致肾脏肾素释放增加。在继发性肾上腺功能不全(SAI)中，ACTH合成和分泌受损，导致肾上腺皮质醇和DHEA生成丧失；然而，由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统信号级联反应未受影响，因此醛固酮的产生未受影响。三发肾上腺功能不全(TAI)可能由直接影响下丘脑区域的内源性因素引起，或在内源性库欣综合征治疗后引起。最常见的情况是，外源性给予糖皮质激素药物治疗会导致TAI。TAI中下丘脑CRH分泌减少导致ACTH刺激减少；与SAI相似，虽然保留了醛固酮分泌，但皮质醇和DHEA的分泌受损。值得注意的是，通常很难区分SAI和TAI，或者可能出现SAI和TAI的混合形式(例如药物性)。由于由此引起的外周肾上腺皮质激素变化具有可比性，因此两种形式的肾上腺皮质激素常使用“继发性AI”一词。参考文献NicolaidesNC,ChrousosGP,CharmandariE.AdrenalInsufficiency.Oct1.In:FeingoldKR,AnawaltB,BoyceA,ChrousosG,deHerderWW,DunganK,GrossmanA,HershmanJM,HoflandJ,KaltsasG,KochC,KoppP,KorbonitsM,McLachlanR,MorleyJE,NewM,PurnellJ,SingerF,StratakisCA,TrenceDL,WilsonDP,editors.Endotext[Internet].SouthDartmouth(MA):MDText.

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