应力性骨折不典型骨折和病理性骨折的影

创伤性骨折和非创伤性骨折是两种不同的疾病，但有相似的临床表现、影像学检查和治疗方案。本文对影响非创伤性骨折(包括应力性骨折、不典型股骨骨折和病理性骨折)治疗的术语、病因和主要影像学特征作一综述，回顾了非创伤性骨折的术语，重点介绍了应力骨折、非典型骨折和病理性骨折的区别和相似之处。描述了正常骨的基本生物力学，重点介绍骨重塑的途径。该结构可用来更好地表达这些类型骨折的共同病因、关键差异和重要的影像学表现。其次，讨论了这类不同类型骨折的成像特征。对于每种类型的骨折，我们回顾多学科治疗小组(包括骨科医生)最常使用的具有临床意义的影像特征，以指导治疗。此外，本文还复习了其影像学特征，以帮助鉴别有挑战性病例的应力性骨折和病理性骨折。最后，讨论了在骨肿瘤部位即将发生的病理性骨折的影像学标准的危险分级。特别注意股骨近端发生的骨折，因为股骨近端的骨宏观结构和骨小梁与皮质骨的综合可以作为一个方便的框架理解整个骨骼的非创伤性骨折。身体其他部位的无创伤性骨折也被用来说明关键的成像特征和治疗概念。

非典型性股骨骨折有明确的定义，该术语应遵循美国骨与矿物研究学会(ASBMR)的既定指导方针。

应力性骨折可以分级为低风险或高风险，这有助于指导最佳治疗和预测病人恢复活动所需的时间(恢复活动)。在压缩力下产生的应力裂缝通常被认为是低风险的，可以通过活动调整和持续承受重量来处理。最常见的应力骨折是低风险骨折，包括后内侧胫骨、跟骨、第三、四跖骨和内侧股骨颈骨折。相比较而言，在拉伸应力和/或血管密度差的区域出现的骨折被认为是高风险骨折，更有可能需要延长康复，导致延迟愈合，甚至进展到完全骨折。高危骨折包括上外侧股骨颈、髌骨、胫前皮质、内踝、距骨颈、舟骨背侧皮质、第五跖骨近端干骺端及大脚趾籽骨。这些骨折可能需要更积极的治疗，停止过量活动，负重保护，必要时外科手术。

当股骨骨折损伤确诊时，建议对侧髋关节和整个股骨进行正侧位X线检查，因为多达44%的患者在骨折时或随后几年出现对侧股骨骨折。对侧X线摄影应在病人初次住院期间进行，因为对侧损伤的存在可能改变患侧和对侧损伤的潜在手术治疗。如果确认没有骨折，可以建议包括密切的临床和X线随访或立即骨扫描或MRI检查。当患者出现与不典型股骨骨折相关的临床特征时，如大腿或腹股沟疼痛时，应首选骨扫描或MRI。

图1.长骨宏观结构的图解

图2.显示理论应力-应变曲线。屈服点表示造成材料不可逆塑性变形所需的机械载荷。在骨中，屈服点以上的多向力会导致骨微裂纹，从而引发骨重塑和修复级联。当微裂纹的形成速度超过骨的修复能力时，就会发生应力断裂。失效点表示材料严重失效所需的机械载荷。在骨骼中，这是产生急性创伤性骨折所需的力量。

[*钢材或试样在拉伸时，当应力超过弹性极限，即使应力不再增加，而钢材或试样仍继续发生明显的塑性变形，称此现象为屈服，而产生屈服现象时的最小应力值即为屈服点。]

图3.疲劳应力骨折/不典型股骨骨折及病理性骨折的骨重塑失败

图例。

图4.不同比例皮质骨和骨小梁部位疲劳应力骨折的影像学特征。（a，b）踝关节和足部的前后位X线片显示骨皮质骨比例较高，如胫骨干前侧(a)和第二跖骨(b)，并可显示轻微的横向或斜向透明(黑色箭)，并伴有邻近的光滑骨膜反应(白色箭)。（c，d）胫骨远端干骺端(c)和跟骨(d)等骨小梁所占比例较高的踝关节X线片可显示细微的小梁模糊和模糊硬化(c，箭头)或沿骨折线的线状硬化(箭头，d)。如果小梁骨折延伸到皮质，就可以看到骨膜反应(c,箭)。

图5.压力(低风险)或张力(高风险)应力性骨折的处理。（a）矢状位T1加权磁共振图像显示疲劳应力骨折(箭)延伸压缩胫骨后方骨皮质。由于压力致疲劳骨折被认为是低风险的，该病人可以仅接受活动调整(短暂停止重复应激源-本例，跑步)。(b)侧位片显示胫骨前骨皮质的疲劳应力断裂(箭头)。由于张力性疲劳骨折被认为是高风险的，这个病人接受了停止重复的应力源(跑步)和长期的保护性负重治疗。

图6.女，33岁，移置性骨折，伴有股骨颈高风险拉伸侧应力骨折史，未遵守建议停止跑步及保护性负重治疗。前后位X线片(a)和冠状位T1加权脂肪饱和MR图像(b)显示股骨颈移位骨折(箭)并伴有内侧皮质内翻成角及撞击。

图7.MRI对胫骨内侧应力综合征Fredericson分级图示。

图8.不典型股骨骨折的股骨形态图例。研究表明，股骨形态加重了股骨外侧皮质的拉伸应力，包括股骨弯曲，使患者的发病率有所上升。

图9.股骨疲劳应力骨折和不典型骨折的位置图例

图10.3例不典型股骨骨折X线异常表现分析。（a）女，64岁，右侧髋关节前后位X线片，股骨干外侧皮质骨膜及骨内膜增厚(箭)，与不典型的股骨应激反应或轻微骨折相一致。(b)女，67岁，左髋关节前后位X线片显示股骨干外侧皮质横向骨折(白色箭)，伴鸟嘴状骨内膜(黑箭)和邻近皮质增厚(箭头)，与不完全不典型股骨骨折一致。（c）女，59岁，右侧髋关节前后位X线片显示股骨干非粉碎性骨折，与完全不典型骨折一致。该骨折实质上是外侧皮质的横向骨折(白色箭)，但内侧棘变得更斜，因为骨折向内侧传播(黑色箭)。伴随着外侧皮质骨内膜和骨膜鸟嘴状增厚，提示完全骨折起源于外侧皮质。

图11.女，38岁，高速汽车碰撞，创伤性骨折。矢状位(a)和冠状位(b)平均强度投影CT图像显示横行非粉碎性股骨骨折(箭)。虽然横行非粉碎性骨折与非典型骨折相似，但外伤史、没有外侧皮质增厚及鸟嘴样改变，没有内棘等提示不是非典型骨折。

图12.男，23岁，成骨不全与微创肱骨骨折。（a）右肱前后位X线片显示(白色箭)因轻微创伤而发生最小粉碎性横向骨折。内髁也可见斜行骨折(黑色箭)。虽然微创横向非粉碎性骨折的形态与不典型骨折相似，但肱骨位置、潜在骨病(成骨不全)的存在、皮质应力变化(骨内张口、皮质增厚)和内侧棘缺失等原因提示不是非典型骨折。因此，这是最好的一个不充分(或脆弱)骨折。(b)前后位X线片显示(黑白箭)用髓内棒和皮质板骨折后路固定。难以将僵硬的髓内棒插入脆弱的肱骨，导致肱骨近端骨干(箭头)在手术中出现斜向骨折，突出了骨质疏松和髓内管狭窄患者所面临的手术挑战。

图13.2例对侧股骨全面筛查。(a)女，58岁髋部疼痛，新发非典型股骨骨折，正在服用双膦酸盐药物，左髋关节X线片显示，股骨外侧皮质横向骨折(箭)并有骨内膜和骨膜鸟嘴状增厚，与不完全不典型的股骨骨折一致。（b）对侧(右)髋关节在同一次入院时所做的前后位X线片检查未发现骨折，然而，对侧(右)髋关节未按照通常推荐，照到整个股骨。（c）同时行腹盆腔CT检查的骨盆低分辨率定位片显示左侧股骨不典型骨折(黑色箭)和右侧股骨干(白色箭)不典型的股骨应激反应或轻微不完全骨折(白色箭)，位于髋关节X线视野范围之外。（d，e）女，70岁，左髋关节部分裁接X线片（d）和右侧全股骨拼接X线片（e）显示当发现不典型骨折（d，箭）时，要对整个股骨进行适当筛查。

图14.女，65岁，不典型股骨骨折，站立摔倒后出现左髋关节疼痛和不稳。（a)前后位X片显示横向骨折(箭头)伴外侧皮质、内棘和外侧皮质内膜鸟嘴样改变，该征像与完全不典型的股骨骨折一致。（b）前后位X片显示用髓内钉(箭)固定，是不典型股骨骨折和其他非粉碎性长骨横向骨折的治疗标准。

图15.男，59岁，小转子撕脱，黑色素瘤病史并伴有左髋关节疼痛。（a）前后位X线显示小转子撕脱性骨折(箭头)。（b）冠状位CT图像显示转移性黑色素瘤患者的潜在溶骨性病变(箭)。成人小转子撕脱性骨折应视为病理性骨折，直至证实其他疾病。

图16.骨折线及T1加权骨髓信号强度鉴别病理性与应力性骨折。（a）左股骨颈的冠状位T1加权像显示应力性骨折，边界清晰的T1低信号从皮质延伸至骨小梁(白色箭)。相关的T1加权信号边界不清，与正常脂肪骨髓(黑色箭头)的片状间隔区。（b）右肱骨的矢状位T1加权像显示一种轻微的皮质破裂，提示有病理性骨折(白色箭)，没有边界清晰的T1低信号骨折线穿透骨髓腔的骨小梁。相关的T1异常低信号均匀，边界清晰(黑色箭)，伴极小中间正常的T1加权脂肪骨髓信号。

图17.Mirels标准在2例危重性骨折中的应用。（a）男，66岁，有肾癌病史伴大腿功能性疼痛(3分)，其X线片显示下肢（2分）渗出性溶解性病变(箭；3分)，涉及皮质直径的三分之二以上(3分)。（b）该溶解性病变Miers评分标准评分为11分，因此在完全骨折前进行预防性治疗。（c）男，57岁，转移性鳞状细胞癌和轻度左侧小腿及腹股沟疼痛(1分)的正位X线片显示下肢（2分）溶解性病变(箭；3分)，直径超过皮质直径的三分之二(3分)。该病变得评分9分，因此有即将骨折的危险。（d）病人在X线摄影时放弃固定，4个月后出现病理性骨折。虽然这个骨折是非粉碎性的，但它在外侧皮质(箭)显示了相当大的横向方向，并显示出内棘(箭头)。认为不是非典型的股骨骨折，因为没有外侧皮质喙鸟嘴样增厚和潜在的肿瘤存在(排除标准)。

原文：RichardA.Marshall,JacobC.Mandell,MichaelJ.Weaver,etal.ImagingFeaturesandManagementofStress,Atypical,andPathologicFractures.RadioG-0raphics;38:–

编译：菜菜

校队排版：Tia

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