北京治疗白癜风的医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/xwdt/接上文：+RCOG指南：妊娠滋养细胞疾病的管理（No.38）（上）
翻译审校：杜亚飞（医院）
10.非葡萄胎妊娠后哪些妇女应排查GTN？
妊娠事件后出现持续阴道出血的任何妇女都有患GTN的风险。
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在妊娠事件后持续超过8周的所有持续性或不规则阴道出血病例中，均应进行尿hCG测试。
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很少发生转移性疾病的相关症状，例如呼吸困难和咯血，或者新发的癫痫发作或瘫痪。
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对阴道转移病灶进行活检可能会导致大出血，因此不建议这样做。
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流产，治疗性流产和足月妊娠后可形成GTN。绒毛膜癌估计在每5万例怀孕中发生1次[40,41]。葡萄胎治疗后8周，在尿液或血清HCG水平正常的女性中，GTN的发展并不常见（少于1％）[42–44]。证据等级3几个案例系列研究表明，流产，治疗性流产或产后的阴道出血是确诊GTN最常见症状[40,41,45–48]。证据等级2+由于诊断延迟或疾病晚期，非葡萄胎妊娠后发生GTN妇女的预后可能会更差，例如肝脏或中枢神经系统疾病[41,42,45–48]。证据等级2+
11.如何处理疑似的异位葡萄胎妊娠妇女？
患有异位妊娠的妇女如果怀疑是葡萄胎，则应与其他异位妊娠的病例进行相同的处理。如果局部组织诊断为异位葡萄胎妊娠，组织应送到具有适当专业知识的中心进行病理检查。
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异位葡萄胎妊娠是罕见的事件。症状和体征与任何其他异位妊娠相同。早期完全性异位葡萄胎妊娠的组织病理学特征可与绒毛膜癌相混淆[49–51]。
证据等级4
12.如何管理可存活胎儿与疑似葡萄胎并存的双胎妊娠？
被诊断患有葡萄胎合并可存活胎儿的双胞妊娠或有诊断疑问的妇女，应转诊至地区胎儿医学中心和GTD中心。
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在双胎妊娠时，如果有一个胎儿正常，而另一个胎儿怀疑葡萄胎，则应告知该妇女相关围产期发病风险可能会增加以及GTN的结局。
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如果不清楚妊娠是否是完全性葡萄胎与正常双胎并存或可能的单胎部分性葡萄胎，则应考虑对胎儿核型进行产前侵入性检查。在胎盘异常的情况下，例如怀疑胎盘的间质增生，也应考虑进行胎儿核型的产前侵入性检测。
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活胎和葡萄胎并存的双胎妊娠会增加胎儿早期流产（40％）和早产（36％）的风险。先兆子痫的发生率是可变的，据报道其发病率高达20％。但是，在英国一个大型系列调查中发现，其发病率仅为4％，没有孕产妇死亡[52,53]。同一研究显示，此类双胎妊娠后发生GTN的风险并没有增加，化疗后的预后亦未受影响。对另外例英国病例的分析证实了较早的结果，在26周后分娩的妇女中，婴儿的存活率略高（51％），无产妇死亡，化疗需求没有增加（15％）[52,53]。
证据等级2+
有些妇女希望继续妊娠。在这种妊娠期间，增加对子痫前期以及胎儿和孕产妇健康的监测是明智的。建议对胎盘进行组织学检查，所有GTD确诊的病例均应向GTD中心登记。
证据等级4
13.如何处理胎盘部位滋养细胞肿瘤或上皮样滋养细胞肿瘤？
所有患有PSTT或ETT的女性均应在GTD中心进行注册并在其内进行护理。
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PSTTs和ETTs是通过妊娠组织的组织学检查确诊GTD的罕见形式。他们的表现和行为是不同的且难以预测。子宫切除术在许多局部疾病的病例中是治愈性的。自从怀孕前很长一段时间和/或有远处和/或广泛转移性疾病的妇女中，强化化疗起主要作用[54,55]。
证据等级2+
14.胎盘结节或非典型胎盘结节应如何管理？
具有非典型PSN或局部病理不确定的女性应对其组织学进行集中检查。然后将所有患有非典型PSN的女性进行集中检查，以讨论现有数据，进行分阶段调查并确定下一步的治疗方法。具有典型PSN的女性目前不需要进一步的调查或复查。
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多年以来，PSNs被认为是无临床意义的良性发现。关于具有或不具有非典型特征的PSNs的报告，这些PSNs已与PSTT或ETT混合在一起，或随时间推移逐渐发展为PSTT或ETT。非典型PSN与癌症发生的关系较密切，可能发生在10％至15％的女性中[56]。该病常表现为阴道出血，导致子宫内膜活检，或由于其他原因进行的宫腔镜活检。那些已经完成家庭生育的妇女不妨考虑在没有转移性疾病的情况下进行子宫切除术。想要更多孩子的妇女需要仔细的咨询和进一步检测。
证据等级3
15.哪些妇女应在GTD中心登记注册？
应向所有诊断GTD的妇女提供有关病情的书面信息，并向其解释转诊至GTD中心继续随访的必要性。
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临床医生应该意识到在GTD中心的持续随诊对患有GTN和GTD女性的结局更好。在GTD中心登记注册是患病妇女处置的最低标准。[新]
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患有以下诊断的女性应进行登记，并需要接受筛查中心的随访：
完全性葡萄胎/部分性葡萄胎妊
双胎妊娠伴完全性或部分性葡萄胎
有限的肉眼可见或显微镜可见的葡萄胎样变化，提示可能是早期的或完全性或部分性葡萄胎/绒毛膜癌PSTT或ETT非典型PSN。
完全性葡萄胎需要进行GTN化疗的总体风险约为13–16％，部分性葡萄胎约为0.5–1.0％[2,4,5]，因此需要注册和随访，其中包括对血液或尿液中hCG的水平进行系列评估。绒毛膜癌如果不及早治疗，可能会致命，需要立即注册，专家评估和治疗。PSTTs和ETTs是罕见的且无法预测的肿瘤，需要专家的评估和治疗[54]。非典型的PSN可能会转变为PSTT/ETT，因此所有患有这种情况的女性都应进行注册[56]。
证据等级2+
16.GTD诊断后的最佳随访是什么？
对于完全性葡萄胎，如果hCG在妊娠事件后56天内恢复正常，则从子宫清除之日起进行6个月的随访。
C如果hCG在妊娠事件后56天内仍未恢复正常，则应从hCG恢复正常后开始进行6个月的随访。ChCG水平连续两次正常，且相隔至少4周，则结束部分性葡萄胎的随访。C未接受化疗的妇女在以后的任何妊娠事件后无需进行hCG测定。C几个大型案例分析表明，一旦hCG恢复正常，GTN的发生率很小[42–44,57]。之前未接受过化疗的葡萄胎妇女，在随后的妊娠事件中GTD的发生率非常低（1：）[58]。证据等级2+
17.GTN的最佳治疗方法？
GTN的女性可以接受单药或多药化疗。
B治疗方法是在治疗中心进行评估后，根据国际妇产科联合会（FIGO）年GTN评分系统进行的。BPSTT和ETT现在被认为是GTN的特殊类型。由于它们对化疗的敏感性较低，因此可以进行手术治疗。D使用FIGO评分系统（表1）对妇女进行化疗前的评估[27,59]。≤6分的女性属于低风险，接受单剂肌内甲氨蝶呤治疗，每天与亚叶酸交替治疗1周，然后休息6天。≥7分的女性属于高风险，接受静脉多药化疗，包括甲氨蝶呤，放线菌素，依托泊苷，环磷酰胺和长春新碱的组合。所有情况，需继续治疗直到hCG水平恢复正常，然后再连续6周。怀疑患有绒癌的妇女需要在专科中心进行更系统的检查，包括胸部和腹部的计算机断层扫描，或头和骨盆的磁共振成像，除了血清hCG和骨盆的多普勒超声检查外，还需要做对比检查。13分以上的女性都被认为具有较高的早期死亡风险（4周内），这通常是由于器官出血或因多重耐药性疾病导致的晚期死亡。≤6分女性的治愈率几乎为％，≥7分女性的治愈率为94％。患有多发性疾病的女性很少需要进行大剂量化疗以恢复干细胞[6,55]。证据等级2+PSTT和ETT是GTN的罕见类型，约占所有GTD的0.2％。与其他类型的GTN相比，它们产生较少的hCG，在子宫内的时间更长，更常累及淋巴管，并且对化学物质的耐药性更高。由于这些原因，无法根据其FIGO分数对其进行管理。有证据表明，不良后果的最重要预测因素是从最近一次已知和推测的妊娠起至就诊时的时间间隔。尽管最初对治疗有积极反应，但不论阶段如何，间隔时间超过48个月与％的死亡率相关。相反，在48个月内就诊的妇女几乎是所有长期幸存者。最近的一系列对因妊娠间隔很长时间的PSTT/ETT患者进行了强化治疗的报道，其生存期有所改善，但该组中仍有50％以上的人死亡。IV期疾病现在也已成为独立的不良预后因素[55]。手术在PSTT和ETT的管理中起着非常重要的作用，这是根据分期和危险因素量身定制的。因此，对于患有I期疾病的女性，子宫切除术是治疗的主要手段，只有间隔时间超过48个月时才需要进行强化的铂类联合药物化疗。患有多发性疾病的女性很少需要大剂量化疗以恢复干细胞，或者需要接受NHSEngland批准用于这种情况下的GTN病例的免疫治疗[54,55,60]。证据等级2+
18.在完全性或部分性葡萄胎后尝试再次妊娠建议间隔多长时间？成功怀孕后对女性的监测是什么？前一次葡萄胎妊娠后，再次妊娠的结局如何？
建议女性在随访完成之前不要怀孕。
C作为预防措施，建议接受化疗的妇女在治疗完成后的一年内不要怀孕。C在葡萄胎后且未接受GTN治疗的妇女再次怀孕后，无需送检hCG样本。未显示葡萄胎后任何正常妊娠的胎盘组织的组织学检查。D再次患葡萄胎的风险很低（大约1％），和与完全性葡萄胎相比，部分性葡萄胎的风险更低[61]。葡萄胎后怀孕的妇女不会增加母体并发症的风险。但是，在此次妊娠分娩前曾患葡萄胎的妇女，其早产风险增加了将近25％（OR1.23，95％CI1.06-1.43），而在此次妊娠与葡萄胎之间至少有一个正常生育的妇女，其发生较大胎龄和死产的风险增加（OR1.35，95％CI1.10-1.67和OR1.81，95％CI1.11–2.96）[62]。证据等级2+在一项对名在完成化疗后12个月内怀孕的妇女研究中，与接受单药化疗的妇女相比，接受多药化疗的妇女有更高的流产风险和更高的流产率。流产率的增加可能部分反映了对多药化疗后的致畸性
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