当前位置： 疲劳性骨折 > 疲劳骨折护理 > 康职书专业实践技能运动能力评定
当前位置： 疲劳性骨折 > 疲劳骨折护理 > 康职书专业实践技能运动能力评定
第二章运动能力评定
第一节肌力评定
一、徒手肌力评定
1.定义徒手肌力评定是评定者在借助重力或徒手施加外在阻力的前提下,评定受试者所测肌肉(或肌群)产生最大自主收缩能力的一种肌力评定方法。在此过程中,受试者被测肌肉(或肌群)处于适当的准备姿势;评定者在予以良好固定,并引导受试者被测肌肉(或肌群)产生最大自主收缩(或产生正确运动)的同时,通过触摸所测肌肉肌腹、肌腱收缩的感觉、观察所测肌肉主动运动的幅度和对抗自身肢体重力或评定者施加阻力后完成运动的能力,根据一定的评定标准来判断肌力的大小或等级。
2.特点
(1)使用方便,不需要专门的检查设备,不受场地、时间等的限制。
(2)应用范围广泛,可对全身主要肌肉(或肌群)进行评定,并对完全瘫痪至正常的肌肉(或肌群)进行评定。
(3)若正确掌握评定方法,可获得较为准确的结果。若采用分级更细的标准,不同评定者之间的误差也可降低。
(4)以受试者自身重量作为肌力评定的基准,故可表达与个体构成相对应的肌力,相对比测力计方法等评定所获得的肌力绝对值更具有实用价值。
(5)徒手肌力评定仅表明肌力的大小,不能表明肌肉收缩的耐力。
(6)定量分级相对较为粗略,且主要依靠评定者的主观判断来评定,故较难排除评定者主观评价的误差。
3.评定标准
(1)Lovett分级法(表4-2-1)。
表4-2-1Lovett分级法评定标准
级别
表现
0
无可见或可感觉到的肌肉收缩1
可扪及肌肉轻微收缩,但无关节活动2
在消除重力姿势下能作全关节活动范围的运动
3
能抗重力作全关节活动范围的运动,但不能抗阻力
4
能抗重力和一定的阻力
5
能抗重力和充分阻力的运动
(2)百分数分级法:这一方法按照抗重力运动幅度和抗阻力运动幅度为依据,将肌力从0~%加以分级,同时在评定中还加入了受试者存在的疲劳因素。
(3)MRC分级法:这一方法在Lovett分级法的基础上以运动幅度的程度和施加阻力的程度等进一步细分,若被测肌力比某级稍强时,可在此级右上角加“+”,稍差则在右上角加“一”,以弥补Lovett分级法评分标准的不足(表4-2-2)。
4.评定标准的依据
(1)重力因素
1)当肌肉(或肌群)能对抗重力进行全关节活动范围运动(垂直运动)时,则定为3级。
2)在去除重力情况下能作全关节活动范围运动(水平运动)时,则定为2级。
3)当无法作水平运动时,也可用垂直面上达到部分关节活动范围的运动来替代,此时也定为2级。
(2)肌肉(或肌群)收缩迹象
1)当有轻微收缩但无关节活动时,定为1级。
2)当无收缩迹象时定为0级。
(3)外加阻力:对肌力在3级以上的肌肉(或肌群)人为施加阻力,并根据施加阻力的大小评定4级和5级肌力。有时也可通过对阻力大小的进一步细化,而采用“+”、“_”。
(4)运动幅度:通过运动幅度的划分可增加评定的客观性,尤其是在重力检查时。
1)若运动幅度达不到1/2全关节活动范围时,则评定为低一级标准加“+”的水平。
2)若运动幅度达到1/2全关节活动范围以上,但尚在全关节活动范围值以内时,则评定为高一级标准加“一”的水平。
5.操作方法
(1)选择温暖的房间,使患者保持姿势的平面应良好固定。
(2)患者适当地去除一些可能影响评定结果的衣物。
(3)向患者解释评定的目的,以使患者理解,并予以良好配合。
(4)通过关节活动度评定检查所涉及的所有关节。
(5)评定前,将患者评定所涉及的身体节段按要求置于稳定的位置。
(6)评定者按要求用手将患者所需评定的躯干或肢体固定,使之处于能够单纯完成某动作的最佳位置,并避免相应关节的随意活动,减少协同肌、拮抗肌等的作用。
(7)根据患者具体情况,分别采用重力检查、肌肉收缩检查、抗阻检查和运动幅度检查方法。首先应采用重力检查(垂直方向上抗重力的全关节活动范围主动收缩);若能完成,则进步观察其抗阻收缩情况和所完成的抗阻收缩水平能否与正常的同名肌(或肌群)相等;若不能完成,则采用消除重力影响后(以借助吊带悬挂远端肢体或在光滑平板上完成或改用水平方向的运动方式)完成全关节活动范围的主动收缩;若消除重力影响仍不能完成,则通过目测或触诊的方式感受不引起关节活动的收缩。
(8)记录评定结果。
6.记录方法
(1)肌力按0~5级(或以此为基础加“+”号或“-”号)记录。
(2)若所测部位存在被动运动受限时,应记录可动范围的角度,然后再记录该活动范围时的肌力级别,如肘关节被动运动限制在90时,其可动范围为0°~90°,评定肌力为3级时,应记录为0°~90°3级。除此之外,对存在的疼痛或肌肉收缩启动位置受限等因素也应有所记录。
(3)若同时存有痉挛，可加“S”或“SS”(Spasticity);若存有挛缩,可加“C”或“CC”(C-contracture),以示存在痉挛或挛缩等特殊情况。
(4)深部肌肉1级和0级情况有时难以辨别,可加用“?”表示。
(5)全面的徒手肌力评定可采用表格方式依上述记录方法逐一记录。
7.注意事项
1)适用范围:徒手肌力评定主要适用于肌肉本身、运动终板和下运动神经元疾患所引起的肌力变化(尤为肌力低下)的程度及范围。若上运动神经元疾病(如脑瘫、继发于脑血管意外的偏瘫等)引起的肌力变化,性质则不相同,此时虽存在肌力低下,但由于反射活动的变化和整个肌肉协同运动的改变,因此在这种情况时,除非完全弛缓阶段或肌肉功能已恢复至自主随意收缩,否则不宜采用徒手肌力评定方法。
(2)评定规范化:在评定过程中,应对患者姿势和躯干、肢体位置进行标准摆放,并对近端关节进行良好的固定,以防止代偿运动及其他干扰因素。评定者在重力检查、抗阻检查、肌肉收缩检查和运动幅度检查中应注意操作的正确性,以减少主观因素,保证评定的信度和效度。同时应正确记录评定结果。
(3)避免疼痛:在评定过程中患者不应出现疼痛感,尤其是在抗阻检查采用制动试验时阻力应徐徐增加并密切观察患者有无不适和疼痛迹象,一旦发生,应立即中止继续增加阻力。
(4)避免疲劳:必要时可采用筛选试验。例如患者肢体被动地由评定者置于某一可进行正常肌力评定而不必考虑重力的体位时,患者能抗阻力保持体位,则可快速作出5级或4级的判定,反之则采用4级以下的标准评定。此外,结合两侧肢体的评定也可作为筛选方法。
(5)注意结合其他功能评定:肌力情况与肌肉的形态学和生理学密不可分,因此,在徒手肌力评定前应对所测肌肉(或肌群)的萎缩、肥大情况及两侧同名肌(或肌群)的对称情况也应有大致的评定。此外,定量分级粗略较难排除评定者主观误差等因素,故要求在徒手肌力评定的同时应配合其他功能评定,如评定前的被动关节活动范围评定、必要的步态分析等。
二、简单仪器评定
1.定义患者局部肌肉(或肌群)的徒手肌力已达3级以上时,可借助一些简单的测力计(如握力计、捏力计、拉力计或水银血压计等)进行肌力测定,并可直接获得以力量、压强等为单位的定量肌力数值。这种肌力评定方法即为利用简单仪器(便携式测力计)的肌力评定。
2.评定形式简单仪器(便携式测力计)主要通过等长肌肉收缩形式或等张肌肉收缩形式对局部肌肉(或肌群)进行肌力或局部肌肉耐力评定。
(1)等长肌力评定:患者局部肌肉(或肌群)作用于测力计时,其肌力大小可通过线性关系的装置或量器(如固定弹簧、弹性绳等)转变为力学单位的读数。在这一过程中,肌肉发生的收缩主要为等长收缩,因此也称为等长肌力评定方法。握力、捏力、背拉力及四肢各种肌群的肌力评定均可采用这类方法。若采用等长收缩的形式维持某一个姿势,并测定其维持的最长时间,则可评定局部肌肉耐力。
(2)等张肌力评定:当所评定的肌肉(或肌群)等张收缩使关节做全关节活动范围活动时,其所克服的最大阻力也可用于肌力评定,这一方法即为等张肌力评定方法。只能完成1次运动的最大阻力称为1次最大阻力(1RM);能完成10次连续以内的最大阻力称为10次最大阻力(10RM)。这一评定方法主要适用于四肢和躯干的大肌群。
3握力评定
(1)操作方法:患者头部保持中立位,尤其是不要转向所测上肢的对侧,以避免紧张性颈反射的作用,导致测试侧屈肌力量增强。所评定的上肢于体侧下垂,肘关节伸直,前臂和腕关节处于中度旋前位。调节握力计把手至适合的宽度(握力计把手位于中指两个指间关节中间)。在保持所评定的上肢不摆动的条件下,患者尽可能快速、最大努力地抓握握力计。同时也要保持身体不动,所测手不要接触身体其他部位;对于老年人而言,要达到最大收缩的时间可能要超过5秒。双手交替测试3次,同一手两次测试之间的时间间隔30~60秒(至少30秒)。取重复3次评定的平均值
(2)握力指数指标:握力指数=握力(kg)/体重(kg)×%
(3)正常值:握力指数应大于50%,优势上肢握力比非优势上肢大5%~10%。男性和女性在青春期前的握力大小相似;此后男性握力则显著高于同龄女性,同龄女性的握力仅为男性的1/3~1/2。男性在青春期和20~29岁年龄段握力迅速增加;男性和女性在30岁以后握力逐渐下降;男性50岁后,女性40岁后常比年轻时的握力减少10%~20%。
4.背拉力测定背拉力可用拉力计进行测定。背拉力大小可用拉力指数指标表示:拉力指数=拉力(kg)/体重(kg)×%。正常值:男性为体重的1.5~2倍(拉力指数%~%),女性为体重的1~1.5倍(拉力指数%~%)。进行背拉力测试时,腰推应力可极大增加,容易引起腰痛发作,因此不适用于腰痛患者和老年人。
5.注意事项
(1)使用器械进行肌力评定,特别是要求最大用力的等长收缩肌力评定时,易使血压明升高;并伴有屏气使劲,而引起乏氏反应,对心脏活动造成一定影响,因此,有心脏病或高血压病患者镇用,有较严重心血管疾病者禁用。
(2)局部肢体有运动疼痛、滑膜腔积液、亚急性或慢性关节损伤时,采用器械肌力评定需慎行,用力程度以不引起明显疼痛为度;关节活动度明显受限时,只宜作等长肌力测试。
三、等速肌力测试
等速肌力测试和训练技术((isokineticmuscletestingandtraining,简称等速技术)是一项的肌肉功能评价和训练技术,其发展始于20世纪60年代后期,70年代初美国Cybex公司制造出第一台等速仪器,此后世界上许多国家开始了等速技术的应用和研究。早期等速技主要应用于体育运动方面,对提高竞技运动水平起到一定作用,以后逐渐应用于许多医学学科的临床和科研工作中,其中应用较广泛的是在康复医学领域中,对各种神经系统和运动系统疾病后肌力的评价和训练起到重要作用。
国内于20世纪80年代初开始引进等速技术仪器,最初主要应用于体育运动领域中,而后逐渐应用于临床方面,尤其在康复医学领域中得到较快的发展。
(一)等速技术的基本概念
1.等速运动的概念指运动过程中肌纤维收缩导致肌肉张力增加但运动速度(角速度)恒定的运动方式。运动中仪器产生顺应性阻力,即受试者主观用力大,仪器产生阻力随之增大,而不能产生加速度(运动开始和结束的瞬时加速度和减速度除外)。
进行等速运动时,肌纤维长度可缩短或拉长,引起明显的关节活动,是一种动力性收缩,似肌肉等张收缩。但运动中,等速仪器所提供的是一种顺应性阻力,阻力大小随肌肉收缩的大小而变化,类似肌肉等长收缩。因此,等速肌肉收缩兼有等张收缩和等长收缩的某些特点或优点,是一种特殊的肌肉收缩形式。
2.等速肌力测试测试过程中,仪器将等速运动中肌肉收缩的各种参数记录下来,经计算机处理,得到力矩、做功、加速能、耐力比等多项反映肌肉功能的数据,作为评定肌肉运动功能的指标,这种测试方法称为等速肌力测试。
测试中,等速仪器所提供的阻力矩在任意时间点都与肌肉收缩的实际力矩输出大小相方向相反,为一种顺应性阻力。这种顺应性阻力使肌肉在整个关节活动中每一瞬间或每一角度都能承受相应的最大阻力,产生最大张力和力矩输出,有利于肌肉发挥最大收缩能力。
3.等速肌力测试与徒手肌力检查的比较徒手机力检查法比较简单方便应用广泛,但量化,同时测试者带有一定的主观性。而等速肌力测试的最大优点是不仅能提供受试者肌肉功能的定量指标,还可对肌肉等长和等张收缩进行测试,使测试结果更具可比性。对于肌力在3级或3级以下者无法进行等速肌力测试还需采用徒手肌力检查的方法。
(二)等速肌力测试的方法
1.等速肌力测试的禁忌证
(1)相对禁忌证:受试者存在急性肌肉关节损伤、风湿性关节炎急性发作、渗出性滑膜炎、明显疼痛等情况时,应推迟测试时间,待病情好转后再测试。
(2)绝对禁忌证:受试者存在关节不稳、骨折愈合不良、被测关节周围有严重骨质疏松、急性关节或软组织肿胀、严重疼痛、活动范围极度受限、急性扭伤、骨或关节的肿瘤、手术后即刻等情况时,禁止进行等速肌力测试。
测试前还应全面了解受试者全身情况,评估受试者能否耐受测试的运动强度和负荷。除受试者一般情况外,还应询问和检查受试者是否存在重要内脏器官功能障碍,如心、脑、肝、肾、肺等严重功能障碍、严重心律失常和心肌缺血、血压控制不良等,必要时应对受试者做相应检查后再确定是否进行肌力测试。
2.测试的时机由于等速肌力测试时进行的是抗阻运动,受试者必须具有MMT4级或5级的肌力，才能完成肌力测试。当肌力只有3级或3级以下时,仅能在去除重力条件下进行测试,如在CPM程序下进行测试。
3.等速肌力测试的步骤
(1)测试前准备:测试前应使受试者了解等速肌力测试的基本方法和要领,及如何快速启动并达到最大用力。测试前受试者可先做一些简单准备活动,以活动关节,牵伸肌肉,最好先让受试者在等速测试仪器上以较小负荷体会测试过程。
(2)开机校正:系统在每次开机时均需进行校正,这对于减少测试误差,提供精确、客观的测试结果必不可少。
(3)测试的次序:对健康者应先测优势侧肢体,对患者先测健侧肢体,再测患侧肢体,便于患者熟悉测试的整个过程,体验测试时的感觉,消除对测试的顾虑。
(4)体位和关节轴心:安置体位时应按照测试操作说明的要求进行,注意正确记录各种体位参数,如坐椅靠背的倾斜角度、椅座相对于动力头的位置等,这对复查时保持前后测试条件的一致是十分重要的。由于等速肌力测试主要测试肌肉的力矩输出,力臂的大小直接影响测试结果的精确性,因此使被测试关节运动轴心放置于正确位置十分重要。操作时应尽量使关节运动轴心与仪器动力头轴心处于同一轴线,以使仪器显示的力矩与肌肉力矩输出保持一致。对运动中关节运动轴心位置变化较小的关节,如膝关节、肘关节等比较容易;而对于多轴向活动关节,如肩关节、踝关节等,由于有多个运动轴,活动时关节运动轴心变化较大,安置体位时更应注意关节活动轴心与仪器轴心相一致,以免力矩传导发生偏差。
(5)固定:测试时,良好的固定将确保被测肌群充分独立运动,减少协同肌的影响,同时避免替代运动。固定时,除被测关节的近端需要较好固定外,腰部和胸部也需要很好地固定。如进行膝关节测试时大腿部和胸腰部需较好固定,手臂应交叉放于胸前,或紧握座椅两侧的把手;测试上肢时,双下肢应处于半屈状态,胸腰部同样应较好地固定。固定时还应保证各种固定带松紧适度。
(6)动力臂的长度:由于等速肌力测试是测试肌肉的力矩输出,测试仪动力臂的长短直接影响测试结果。有研究表明,膝关节肌力测试时,当动力臂长度增加25%,力矩值明显增大;当动力臂缩短,则力矩值减小。因此,为了比较两侧肌力的差异或康复训练前后的肌力变化,应保证测试时的动力臂长度一致。
(7)肢体称重:测试在垂直面上运动的肌力时,由于部分运动是在重力位或抗重力位上完成的,因此,应考虑重力的影响。在测试前进行肢体称重,在计算结果时相应的补加或减去肢体重量的影响,以保证测试结果的可靠性。大部分等速仪器都设置有肢体称重程序,可按照程序进行操作。
(8)测试方案:等速肌力测试方案,包括肌力测试方式、测试速度和测试次数等几个要素,在选择时应考虑伤病的类型、程度和愈合情况而决定。
制订测试方案时要考虑以下几个因素。
1)肌力测试的方式:根据测试中肌肉收缩长度的变化将肌力测试分为以下几种方式:①等速向心肌力测试:测试时,等速仪器提供一种顺应性阻力,阻力的大小与实际肌力大小相匹配,肌肉收缩使肌纤维长度缩短,肌肉起止点向中心点靠近,是一种向心收缩。等速向心肌力测试是临床上最常用的一种肌力测试方式,选择时常采用主动肌/拮抗肌的向心收缩/向心收缩方式,这样一次测试可同时测试两组肌群。②等速离心肌力测试:测试时,等速仪器杠杆由仪器带动,其力矩大于肌肉收缩产生的力矩,而使肌肉在收缩中被仪器的杠杆被动拉长,肌肉的起止点远离中心点,称为离心收缩。可选择向心收缩/离心收缩与离心收缩/离心收缩两种测试方式。前者主要测试一组肌群的向心收缩和离心收缩肌力,后者主要测试主动肌/拮抗肌两组肌群的离心收缩肌力。由于日常活动中和运动训练中肌群的向心收缩和离心收缩常同时发生,目前认为这种同一肌群的向心收缩/离心收缩的测试方式比两组肌群同时离心收缩的测试更能反映运动肌群在活动状态下的实际功能。因此,这种肌肉收缩方式的测试正逐渐被临床应用。
2)测试速度:为了反映肌群的运动功能,可选择几种不同运动速度进行测试。通常将≤60°/s称为慢速测试,主要用于肌力的测试;≥°s为快速测试,主要用于肌肉耐力的测试;在60°~°s之间的为中速测试,同样用于肌力测试。为了避免测试中肌肉疲劳,通常先测肌肉的力量,再测肌肉的耐力。在选择测试速度时,可根据受试对象不同,选择不同测试速度,如受试者为运动员测试速度可快一些,而患者的测试速度相对要慢。等速离心收缩的测试速度要比等速向心收缩的测试速度慢,这是因为离心收缩速度过快易损伤肌肉韧带组织。
如果有些患者达不到上述建议的快速测试速度,可适当减低测试速度,在几种速度下先让患者试做几次,以便找到适宜的最高速度进行测试。
3)测试次数:测试肌力时可选择慢速或中速测试,重复次数为5次,主要用于判断最大肌力和分析力矩曲线的形态。测试肌肉耐力时,可选择快速测试,重复次数为20~25次,运动员可达到30次,主要观察肌肉耐力指数和肌肉疲劳曲线。
4)间歇时间:可在测试前预先设置每次测试或每组测试后的休息时间。测试中每种测试速度之间通常间歇60秒,以使肌肉有短暂休息。耐力测试后需要间歇90秒以上。两侧肢体的测试应间歇3~5分钟。为避免过度疲劳,不应在同一天进行两组上肢或下肢的测试,如:膝关节和踝关节不应在同一天测试。如果必须同一天测试,两组肌群测试之间应有1小时以上的间歇时间。
5)测试频率:测试频率应根据伤病情况以及训练的效果决定。一般在康复训练中,为了评价康复治疗的疗效,宜每月测试1次。
6)预测试:在正式测试前,应先让患者进行几次预测试,以使患者熟悉测试方法和要领。有研究表明,正式测试前进行3次亚极量用力运动作为预测试可增加测试结果的准确性。
(三)等速肌力测试的结果分析
1.等速肌力测试的指标及意义
(1)峰力矩:肌肉收缩产生的最大力矩输出,即力矩曲线上最高点处的力矩值称为峰力矩(peaktorque,PT),代表了肌肉收缩产生的最大肌力。单位为牛顿米(Nm)。
在等速肌力测试中,PT值具有较高的准确性和可重复性,被视为等速肌力测试的黄金指标和参照值。在等速向心肌力测试中,PT值随测试速度的增加而降低,这种关系可用曲线表示,称为力矩-速度曲线。在等速离心肌力测试中,PT值与运动速度无关,或随运动速度增加,PT值略增大。
(2)峰力矩体重比:单位体重的峰力矩值称为峰力矩体重比((peaktorquetobodyweightratio,PT/BW),代表肌肉收缩的相对肌力,可用于不同体重的个体或人群之间的肌力比较。
(3)峰力矩角度:力矩曲线中,峰力矩所对应的角度称为峰力矩角度(angleAOPT),代表肌肉收缩的最佳用力角度。
(4)指定角度的峰力矩值(peaktorqueatadditionalangles):测试后,等速仪器可自动计算出关节活动中任意角度所对应的力矩值,一般可事先根据测试目的和要求指定两个角度,目的在于比较两侧指定角度的力矩值
(5)总做功和单次最大做功:做功为力矩乘以距离,即力矩曲线下的总面积。总做功(totalwOrk,TW)表示肌肉数次收缩做功量之和;单次最大做功表示肌肉重复收缩中最大一次做功量。单位为焦耳(J)。
正常状态下肌肉收缩做功量与峰力矩值具有较好的一致性,即峰力矩值越大,做功量也越大。但肌肉做功量还与关节活动范围有关。因此,为了比较两侧肌肉做功量的大小,应保证关节活动范围相同
(6)平均功率:单位时间内肌肉的做功量称为平均功率(averagepower,AP),反映了肌肉做功的效率。单位为瓦(W)。等速肌力测试中,AP值与测试速度有关,即在一定范围内测试速度越快,AP值越大。说明测试中测试速度越快,肌肉做功的效率越高
(7)力矩加速能:肌肉在收缩最初1/8秒的做功量称为力矩加速能(torqueaccelerationenergy,TAE),即前1/8秒力矩曲线下的面积。单位为焦耳(J)。TAE反映了肌肉最初收缩产生力矩的速率和做功能力,可代表肌肉收缩的爆发能力。
(8)耐力比:反映肌肉重复收缩时的耐疲劳能力。一般做一组20~25次最大重复运动后,最后5次肌肉做功量与最前5次肌肉做功量之比称为耐力比(enduranceratio,ER)。耐力比的单位常用百分比表示。
(9)主动肌与拮抗剂峰力矩比：等速肌力测试中，主动肌与拮抗肌两组肌群峰力矩的比值称为主动肌与拮抗肌峰力矩比(peaktorqueratio)。这个比值可在不同运慢速运动计算，但以慢速运动较为准确。它反映了关节活动中拮抗肌群之间的肌力平衡情况,对判断关节稳定性有一定意义
不同关节的拮抗肌群峰力矩比值不相同。目前研究较多的是膝关节的屈肌与伸肌峰力矩比值,简称H/Q比值。正常人慢速运动(60°/s)时,H/Q比值大约60%~70%,随运动速度增快,H/Q比值略增大。
(10)平均关节活动范围(averagerangeofmotion,AROM):在等速肌力测试报告中常记录关节活动范围,目的是判断是否存在关节活动障碍的情况,同时帮助判断两侧肌群做功量差异的原因
2.测试结果的判断对于等速肌力测试的各项测试指标,可从以下几方面进行结果判断。
(1)患者两侧肌力的自身比较:目前对测试结果的判断方法为,两侧肢体测试指标相差在10%以内为正常;相差20%为异常;11%~20%为可疑异常。在各种测试指标中PT较为准确,TW、AP和TAE中等,而ER可信度较低,判断时应注意。
(2)峰力矩体重比:如果患者两侧肌力均有改变,可计算峰力矩体重比,用相对峰力矩值与正常人群基础值进行比较后判断。
四、局部肌肉耐力测试
1.定义局部肌肉的耐力是指肌肉持续运动进行某一项指定活动的能力,或可简单地视为肌力所能维持的时间;而不能继续某一项指定任务时称为疲劳。在概念上,疲劳与耐力彼此成相反关系,因此肌肉耐力也被认为是肌肉重复收缩时的耐疲劳能力
2.等长肌肉耐力测定应用等长肌肉收缩形式测定肌肉在抗阻情况下能维持某一姿势长时间的方法,称为等长肌肉耐力测定。腹肌和背肌的耐力测定常采用此类方法
(1)背肌:患者俯卧位,双手抱头,脐部以上的身体部分处于检查床缘外,固定双下肢,伸直后伸腰背部,使上身凌空超过水平位,以秒为单位测定和记录患者维持这一姿势的最长时间,若上身低于水平位时则为终止时间。达到60秒为正常。
(2)腹肌:患者仰卧位,双下肢伸直并拢,并抬高45°,以秒为单位测定和记录患者能维持姿势的最长时间,若双下肢抬高角度低于45°时则为终止时间。达到60秒为正常。
3.四肢肌肉耐力测定需借助等速运动装置完成,当预设测试角速度为0°/s时,以秒为单位测定和记录四肢关节肌群以最大等长收缩开始到衰减至50%的维持时间。可选择的方案较多,通常是在高速测试角速度(≥°s)的条件下进行。
(1)耐力比值测定:以高速(°)时耐力测试连续最大收缩25~30次中最末5次(或10次)与最初5次(或10次)做功量的比值,常用百分比形式表达。
(2)50%衰减试验:高速(°s或°s)下耐力测试连续最大收缩,直至有2~5次不到最初5次运动平均峰力矩的50%为止,计算完成的运动次数。
注意,在等速耐力测定时,协同肌与拮抗肌分别测定。也有人主张以协同肌与拮抗肌的总做功量下降达50%为止;或者以健侧的峰值力矩为准,若患侧峰值力矩一开始即低于健侧50%,则认为患侧肌肉耐力完全丧失。
第二节肌张力评定
一、临床评定
1.病史采集病史在一定程度上可反映痉挛对患者功能的影响,需要了解的问题包括:痉挛发生的频度;受累的肌肉及数目;痉挛的利弊情况;引发痉挛的原因;现在痉挛发作或严重的程度与以往的比较。痉挛的频度或程度的增加可能是膀胱感染、尿路结石、急腹症或其他有害传入导致的早期表现。
2.视诊作为最初的临床检查项目,评定者应特别注意患者肢体或躯体异常的姿态。异常运动模式(异常协同)常表明存在肌张力异常。不自主的波动化运动变化表明肌张力障碍。自主运动完全缺失则表明肌张力弛缓。
3.反射检查注意检查患者是否存在腱反射亢进等现象。
(1)方法:直接用指尖或标准的反射叩诊锤轻叩所要检查的肌腱导致的肌肉收缩情况。
(2)评分:可予以0~4级评分。其中0级为无反应;1级为反射减退;2+级为正常反射;3级为痉挛性张力过强、反射逾常;4+级为阵挛。
(3)典型的深反射检査:包括肱二头肌腱、肱桡肌腱、肱三头肌腱、髌腱、腘绳肌腱和跟腱等。
(4)注意事项:反射评定时应采用标准姿势,以便使评定结果准确。若深反射难以引出可采用特殊的增强方式。
4.被动运动检查此检查目的是找出肌肉对牵张刺激的反应、是否存在痉挛和阵挛、肌力是否过强以及特征变化,并与挛缩进行比较和鉴别。
(1)评分标准
1)可按神经科分级方法(表4-2-3)。
2)其他等级评分法:0级—无反应(肌张力弛缓);1级—反应减退(肌张力低);2级—正常反应(肌张力正常);3级一逾常反应(轻或中度肌张力高);4级一持续反应(严重
力高)。Ashworth评分法等也属于被动运动评定范畴。
表4-2-3肌张力的神经科分级方法
分级
表现
0级
肌张力降低
1级
肌张力正常
2级
肌张力稍高,但肢体活动未受限
3级
肌张力高,肢体活动受限
4级
肌肉僵硬,肢体被动活动困难或不能
(2)注意事项:由于被动运动检查常处于缺乏自主控制的条件下,因此应要求患者尽量放松,由评定者支持和移动肢体。所有的运动均应予以评定,因此,要注意在初始视诊时确定存在问题的部位。在评定过程中,评定者应保持固定形式和持续地徒手接触,并以恒定的速度移动患者肢体。肌张力正常时,肢体极易被移动,评定者可很好地改变运动方向和速度而不感到异常阻力,肢体的反应和感觉较轻。肌张力高时,评定者总的感觉为僵硬,运动时有抵抗。肌张力低时,评定者可感到肢体沉重感,且无反应。有时老年人可能难以放松,由此可被误诊为痉挛,此时,可借助改变运动速度的方法加以判断,快速的运动往往可加剧痉挛肌的反应并使阻力增加,快速的牵张刺激可用于评定阵挛。若欲与挛缩鉴别,可加用拮抗肌的肌电图检查在评定过程中,评定者应熟悉正常反应的范围,以便建立评定异常反应的参考值。在局部或单侧功能障碍(如偏瘫)时,注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较,根据脑损害同侧肢体作为“正常”肢体比较推测异常可能是不正确的。
5.主动运动评定能够进一步鉴别肌张力异常的情况,如伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示拮抗肌痉挛或协同收缩;不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示主动肌肌力弱。自主肌力的评定方法可采用徒手肌力检查法。
6.量表评定评定项目主要包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等。由于导致功能活动障碍的原因不同,如痉挛或肌张力过强,肌力减弱或挛缩等,所选定评定量表不同。因此,评定者必须结合病史和神经肌肉的功能检查,确定造成功能活动障碍的原因,并分析与肌张力相关的功能活动障碍情况。在临床治疗中,某些痉挛有助于一些功能活动,对此也应通过功能评定方法予以鉴别,此时若采用降低痉挛的治疗方法可能反而使患者的功能水平降低。Brunnstrom、Fugl-Meyer、功能独立性量表(FIM)等量化评定系统可间接提供痉挛和其他肌张力异常改变的评定。Barthel指数等日常生活活动能力的评定方法可能对评定与痉挛和肌张力过强相关的功能状态改变有价值。
二、常用痉挛评定法
1、改良Ashworth分级法此分级法是通过手法评定痉挛的一种方法。手法评定是一种根据关节进行被动运动时所感受的阻力来分级评定的方法,是临床评定痉挛的主要手段。由于Ashworth原始痉挛5级分级法评定时易出现集束效应,即大部分患者集中在低、中级评分水平,因此存在一定缺陷。为此,改良的Ashworth分级法添加了一个中间等级,以降低处于中间级别附近的集束效应。应用改良的Ashworth分级法进行评定时还需要考虑阻力出现的角度,并要求将被动运动的速度控制在1秒内通过全关节活动范围。
(1)评定方法:患者应处于舒适、放松体位,一般常采用仰卧位,分别对双侧上、下肢进行关节的被动活动。
(2)结果记录与分析:评定标准见表4-2-4。
表4-2-4改良Ashworth分级法评定标准
0
无肌张力增加
1
肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末（即肌肉接近最长距离时）呈现出最小的阻力或出现突然卡住和释放
1＋
肌张力轻度增加：在ROM后50％范围内（肌肉在偏长的位置时）突然卡住，继续进行PROM始终有小阻力
2
肌张力增加较明显：在PROM的大部分范围内均觉肌张力增加，但受累部分的活动仍算容易进行
3
肌张力严重增高：PROM检查困难
4
僵直：僵直于屈或伸的位置，不能活动
(3)特点:改良的Ashworth分级法具有较好的评定者间信度,评定方法也较为便捷,但这一方法不能区别痉挛和其他导致肌张力增高的障碍问题。
2.生物力学方法此评定方法试图量化痉挛患者肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射。根据定义,痉挛肢体在外力促使的关节运动时阻力异常,这一阻力可随偏差角度和肢体运动速度的增大而增大,因此生物力学评定方法的观察指标包括:力矩(由肢体活动通过某特定范围所获得的力量大小);阈值(力矩或肌电图活动开始显著增加的特殊角度);肌电信号(靠近体表肌群的肌电信号分析等)。(1)钟摆试验(pendulumtest):当肢体从抬高位沿重力方向下落时,观察肢体摆动和停止摆动的过程,通过分析痉挛妨碍自由摆动的状态来进行评定的方法。痉挛越重,摆动受限越显著。钟摆试验常用于下肢痉挛评定,尤其是股四头肌和腼绳肌,它的特点为重测信度较高,与Ashworth分级法相关性较好,并可应用于普通的装置上;此试验也可区分偏瘫痉挛和帕金森强直,但必须进行多次检查,并计算其平均值。(2)等速装置评定:主要有等速摆动试验和等速被动测试两种方法。前者为一种在等速装置上模拟摆动试验的评定方法,后者可认为是一种在等速装置上完成类似Ashworth评定的量化评定方法,并能较好地体现痉挛速度依赖的特征。
三、注意事项
1.影响评定结果的因素
(1)痉挛的神经性因素,导致临床上同一痉挛患者每天的严重程度呈高变异性。
(2)痉挛是速度依赖性,因此涉及牵张反射的痉挛评定方法会因为被动运动的速度问题而影响信度。
(3)痉挛量化评定的信度还受到患者努力的程度、情感、环境温度、评定同时并存的感觉刺激的改变、患者的体位(甚至头的位置)等的影响。
2.评定记录在记录结果时须注明患者测试体位、是否存在异常反射、是否存在影响评定的外在因素(如环境温度、评定的时间、药物等)、痉挛分布的部位、对患者ADL等功能活动的影响及所应用的药物、治疗技术是否有效等。
四、肌张力低下
肌张力低下的评定相对较为简单,可参考本节中被动运动评定的有关内容进行。根据肌张力弛缓的程度,分轻度、中~重度两级进行评定。
1.评定标准
(1)轻度:肌张力降低,肌力下降。将肢体置于可下垂的位置上并释放时,肢体只能短暂地抗重力,旋即落下,但仍存在一些功能活动
(2)中~重度:肌张力显著降低或消失,徒手肌力检查为0级或1级。将肢体置于可下垂位置上并释放时,立即落下,不能进行任何功能活动。
2.其他评定方法
(1)对于上肢肌张力低下,还可采用上肢下落试验(droparmtest)评定。评定者通过上肢突然下落时“卡住”感来评定患者自主本体感觉反应的强度。肌张力正常的上肢可表现为瞬间的下落,然后“卡住”并保持姿势(完整的本体感觉反应预防其下落);而肌张力低下的上肢则表现为下落迅速;肌张力过强的上肢表现为下落迟缓和抵抗。
(2)若存在肌张力低下,应开展进一步的肌力测试(如徒手肌力测试等)以确定肌张力低下的程度。
第三节关节活动范围
一、评定仪器
1、量角器在临床治疗中,测量关节活动范围最常用的评定设备是量角器,主要包括通用量角器、电子量角器和小型半圆形量角器等。
(1)通用量角器
1)构造:量角器由一个带有半圆形或圆形角度计的固定臂及一个移动臂的普通长度尺组成两臂在半圆仪圆心位置用铆钉固定,称为轴心。固定臂与移动臂以轴心为轴,可自由转动按照各关节测量时的具体要求,即可测出关节活动的范围。
2)规格:量角器的长度从7.5cm至40cm不等。评定者应根据所测关节的大小,选择合适的量角器。如测量膝关节、髋关节等大关节时应选择40cm的长臂量角器,而测量手或趾关节时,应选用7.5cm的短臂量角器。
(2)电子量角器:与通用量角器相似,但固定臂和移动臂为两个电子压力传感器,刻度盘为液晶显示器。显示器可以与固定臂和移动臂固定在一起,也可以通过连接线与两臂相连。电子量角器重复性好,使用方便,精确度优于通用量角器。
(3)小型半圆形量角器:为指关节测量器。
2.其他评定仪器
(1)手指关节活动范围的测量除了小型半圆形量角器外,也可用直尺测量手指外展或屈曲的距离,或用圆规测量拇指外展即虎口开大程度
(2)脊柱活动范围的测量:可利用专用的背部活动范围测量计或电子量角器来测量脊柱的屈伸活动范围;通过站立位时,测量躯干前屈、躯干后伸以及向两侧躯干侧屈时中指指尖与地面的距离来评定脊柱的活动范围
二、评定方法
1.评定体位测量各关节及各关节不同功能活动时,都有标准的测量体位,一般情况下均应按要求操作,如患者存在特殊情况无法处于标准测量体位时,应在评价表格备注栏内加以说明
2.量角器位置
1)测量时,暴露被检查关节,触诊确定骨性标
(2)将量角器的轴心与所测关节的运动轴心对齐,固定臂与构成关节的近端骨长轴平行移动臂与构成关节的远端骨长轴平行(患者有特殊运动障碍时可以适当调整
3.测量方法
（1）通用量角器:使用时将量角器的轴心与所测关节的运动轴心对齐,固定臂与关节近端骨的长轴平行,移动臂与关节远端骨的长轴平行并随之移动,移动臂所移动的弧度即为该关节的活动范围
（2）电子量角器:使用时将固定臂和移动臂的电子压力传感器与肢体的长轴重叠,并用固定胶带(双面胶)将其固定在肢体表面;当所测关节运动时,液晶显示器所显示的数字即为所测关节的活动范围
(3)指关节测量器
1)小型半圆形量角器测量:①测量掌指关节时,将量角器的固定臂放在掌骨远端,移动臂放在近端指骨上,并随之移动;②测量指间关节时,量角器的两端分别放在指骨关节的近端和端,移动臂随远端骨移动,所移动的弧度即为所测关节的活动范围
2)直尺测量:测量手指外展时,将直尺横放在相邻手指的远端,测量手指外展的最大距离(以cm表示);测量手指屈曲时,将直尺放在测量手指与手掌之间,测量屈曲手指指尖到手掌的垂直距离(以cm表示)
3)圆规测量拇指外展:先将圆规两脚放在拇指和示指指尖,测量两指之间的最大距离在直尺上测出距离(以cm表示)
(4)脊柱活动测量
1)背部活动范围测量计:将测量计放在拟测量活动范围的脊柱节段的棘突上,随着躯干向前屈曲,测量计上显示的度数即为所测节段的屈曲度数
2)测量指尖与地面距离:被测试对象双脚分开与肩同宽,分别进行躯干前屈、躯干后伸以及分别向两侧的躯干侧屈。通过测量中指指尖与地面的距离来评定脊柱的整体活动范围(以
三、结果判断及临床意义
1.记录方法
(1)关节活动度:即运动开始的角度与运动结束的角度之间的范围。结束时的角度一般为运动受限的位置。常用确定关节活动度的方法采用中立位(解剖0°位)法,即将解剖学中立位的肢体位置定为0°
(2)主动关节活动度和被动关节活动度:如患者存在关节活动受限,则应先测量主动关节活动范围,再测量被动关节活动范围。
2.特殊情况下的记录
(1)若患者不能从解剖0°位开始运动,则应准确记录实际开始位的角度。
(2)当患者某关节出现非正常过度伸展等现象时,可采用“一”表示过度伸展情况。
(3)正常情况下可进行双向运动的关节因病变而只能进行单向运动时,受限方向的运动范围可记录为“无
3.结果分析
(1)关节被动活动时,如出现抵抗(又称运动终末感),应能判断这种抵抗是生理的(正常的)还是病理的(异常的),同时应分析病理性抵抗所导致关节活动受限的原因。
(2)生理性抵抗包括软组织抵抗、结缔组织抵抗和骨抵抗。
1)软组织抵抗:由软组织之间的接触所致。
2)结缔组织抵抗:由肌肉、关节囊、韧带等牵张所致。
3)骨抵抗:由骨与骨间的接触所致。
(3)病理性抵抗包括软组织抵抗、结缔组织抵抗、骨性抵抗和虚性抵抗。
1)软组织抵抗:见于软组织的水肿、滑膜炎。
2)结缔组织抵抗:见于肌紧张的增加、关节囊、肌肉、韧带的短缩。
3)骨性抵抗:见于骨软化症、骨性关节炎、关节内游离体、骨化性肌炎、骨折。
4)虚性抵抗:见于疼痛、防御性收缩、脓肿、骨折、心理反应等。
四、关节活动度正常值
1.上肢(表4-2-5和表4-2-6)
3.脊柱（表4--2--8）
表4-2-8脊柱各节段关节活动范围的测量
关节
运动
受检体位
量角计放置方法
正常值
轴心
固定臂
移动臂
颈部
前屈
坐或立伟，在侧方测量
肩峰
平行前额面中心线
头顶与耳孔连线
0°~60°
后伸
同上
同上
同上
同上
0°~50°
左、右旋转
坐或仰卧,于头顶测量
头顶后方
头顶中心矢状面
鼻梁与枕骨结节的连线
各0°~70°
胸腰部
左、右侧屈
坐或立位,于后方测量
第7颈椎棘突
第7颈椎与第5腰椎棘突的连线
头顶中心与第7颈椎棘突的连线
0°~50°
前屈
坐位或立位
第5腰椎棘突
通过第5腰椎棘突的垂线
第7颈椎与第5腰椎棘突连线
0°~45°
后伸
同上
同上
同上
同上
0°~30°
左、右旋转
坐位,臀部固定
头顶部中点
双侧髂棘上缘连线的平行线
双侧肩峰连线的平行线
0°~40°
左、右侧屈
坐位或立位
第5腰椎棘突
两侧髂嵴连线中点的垂线
第7颈椎与第5腰椎棘突连线
各0°~50°
五、注意事项
1.评定方法
(1)被评定关节须充分暴露。
2)评定时检查者与被检查者须保持正确体位以保证检查结果的可靠性和可重复性
3)评定者应熟练掌握评定关节活动度的仪器操作。
(4)关节被动运动时手法要柔和,速度缓慢均匀,尤其对伴有疼痛和痉挛的患者不要进行快速运动。
(5)为防止其他关节出现代偿运动,或构成关节的远端骨运动,而导致近端骨出现固定不充分的现象,检查者应辅助被检查者保持固定体位,并熟练掌握各关节运动时相应的固定方法。
(6)避免在按摩、运动及其他康复治疗后立即评定关节活动度
2.结果记录
(1)主动与被动关节活动度均应测量并在记录中注明。主动与被动关节活动度不一致时,提示肌肉或肌腱存在瘫痪、挛缩或粘连等问题,则更应分别予以记录,且以被动活动范围为准。
(2)肢体关节活动度的检查结果应进行健、患侧比较。
(3)记录检查结果时,确定关节活动的起点即“0”点十分重要。一般除前臂旋转检查以手掌处于矢状面时为“0”外,其余关节一律以肢体处于解剖位时的角度为“0
第四节肢体功能评定
一、髋关节功能活动Harris评定
(一)评定内容及标准Harris评分是一个广泛应用的评定髋关节功能的方法,常常用来评定保髋和关节置换的效果,见表4-2-9。
(二)结果判定得分在91分以上为优;得分在76~90分为良;得分在50~75分为尚可;得分49分为差。
二、膝关节功能活动评定
（一）活动KSS(kneesocietyscore)评定
1.评定内容
(1)临床评分
A.疼痛(最高50分)
平地行走无痛(35分);轻度或偶尔疼痛(30分);中度疼痛(15分);重度疼痛(0分)。
爬楼梯无痛(15分);轻度或偶尔疼痛(10分);中度疼痛(5分);重度疼痛(0分)。
B.稳定性(最高分15)
内外侧位移动5mm(15分);6~9mm(10分);10~14mm(5分);15mm(0分)
前后方位移15mm(10分);5~10mm(5分);10mm(0分)。
C.活动范围(最高分25分)。
评分标准5°=1分
D.缺陷(扣分)
过伸。
无过伸(0分);10°(-5分);10°~20°(-10分);20°℃(-15分)。
屈曲挛缩5°(0分);6°~10°(-2分);11°~15°(-5分);16°~20(-10分);20°(-15分)。
力线畸形5°~10°(0分);每增加5°内/外翻(-3)。
休息时疼痛轻度疼痛(-5分)中度疼痛(-10分)重度疼痛(-15分)。
临床总分A+B+C-D=10分;优口良口可口差口
(2)功能评分
A.行走情况(最高50分)
无任何限制(50分);连续步行距离超过2km(40分);连续步行距离介于1~2km(30分);连续步行距离小于1km(20分);仅能在室内活动(10分);不能步行(0分)。
B.上楼梯情况(最高分50分)
正常上下楼梯(50分);正常上楼梯,下楼梯借助扶手(40分);需借助扶手才能上下楼梯(30分);借助扶手能上楼梯,但不能独立下楼梯(15分);完全不能上下楼梯(0分)
C.功能缺陷(扣分)
使用单手杖行走(-5分);使用双手杖行走(-10分)。
需使用腋杖或助行架辅助活动(-20分)。
功能总分A+B-C=分优口良口可口差口
(如果总分为负值,则得分为0分)
(3)附加项目实际活动范围情况
屈曲°;伸直;肌力屈膝°;伸膝;畸形情况内翻;外翻;屈曲挛缩畸形°
2.评分标准问题得分采用变量加权方法,由“关节性评分”和“功能性评分”两大部分组成。关节性评分是对膝关节的疼痛、稳定性、活动度进行评估。最高得分为分,满分的标准为无疼痛感,膝关节牢固结合并能进行以上的活动,没有任何前后内外的不稳定感。俯屈挛缩。主动伸展不全、力线不良则要在总分中进行相应的扣除。
功能性评分时对步行距离和攀爬楼梯进行评估。最高得分也为分,可以不受限的行走和正常上下楼梯的个人可以得满分。
用拐杖或腋拐要在总分中进行相应的扣除。
3.结果判定得分85~分,分优;70~84分,为良;60~69分,为可;60分,为差备注:方框内标有“分”的填具体分数;方框内标有“”的,请填具体度数;方框内无任何标志的只需在相应项“√”,肌力项除外。
(二)KOOS(kneeinjuryanosteoarthritisout
转载请注明：http://www.pilaoxingguzhe.com/pzhl/7062.html
