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骨松医教系列（十六）
骨松性骨折康复系列：脆性骨折髋关节置换术后康复
随着我国人口老龄化日益严重，老年骨质疏松症已成为严重影响中老年人群健康的慢病之一。骨质疏松症是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。研究表明，年中国60岁以上的老年人骨质疏松症患病率为36%，骨质疏松症最严重后果是骨质疏松性骨折。脆性骨折（骨质疏松性骨折）通常指在日常活动或轻微创伤（从站立或更低高度跌倒）时发生的骨折，最常见的部位为胸腰段椎体、髋部、桡骨远端和肱骨近端，其中髋部和椎体骨折可降低预期寿命。由于髋部骨折长期卧床导致的相关并发症(肺部感染、血栓、褥疮等)发生率较高,,故它被称为人生最后一次骨折。对于老年患者，股骨颈骨折常见的治疗方法为髋关节置换。
人工髋关节置换，是用人工假体取代病变的关节，重建患者髋关节的正常功能，是一种较成熟丶可靠的治疗手段。近年来，由于关节置换材料的不断改进，出现了一个革命性的材料就是人工陶瓷关节，大大提高假体预期使用寿命，绝大多数老年患者只需一次置换手术就可终身使用。随着医学的进步，关节置换已从一个“大手术”转变为快速康复外科（Fast-tracksurgery）手术，成熟的关节外科医生可以在1小时内完成髋关节置换手术的所有操作，整体输血率低于5%。术后第二天就可以下地行走活动。
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手术后该如何康复：
髋关节置换手术术中会使用局部浸润注射镇痛或髂筋膜阻滞诊断，结合术后药物使用，完全可以做到无痛或微痛，在肢体恢复活动后，即可开始做双下肢踝泵运动，增加下肢血液流通有助于预防血栓。
大多数患者术后第二天经过主管医生同意即可下地行走，医护人员会指导患者使用助行器活动。将助行器放在术侧腿旁，向床边移动身体。将术侧腿移动到床下，防止术侧髋外旋、内旋。健侧腿顺势移动到床下，将身体转正，扶助行器站立。
如何行走：遵循助行器-患肢-健肢的顺序。站在助行器中间，双足尖与扶手侧脚架在同一水平，将助行器前移20公分左右；然后迈出患肢同样的距离，此时将重心前移到手腕，用助行器来支撑身体重量，然后移动健肢到与患肢齐平位置，站稳后再重复上述步骤。
如何坐下：坐下之前做好准备，需要有靠背和扶手的椅子，加坐垫，缓慢倒退，腿部触碰到椅子边缘后，双手扶稳助行器缓慢坐下。屈髋不超过90度，要坐较高的椅子。
肌力训练：
一般术后第二天可开始进行股四头肌收缩练习：伸直膝关节向下压腿，保持大腿前方肌肉绷紧，保持10～15秒钟，每隔10分钟练习10次，直到感觉大腿肌肉有点疲劳为止。
站立抬腿练习：双手握住扶手抬起患侧腿，注意抬腿时膝关节不要超过腰部，每次练习2～3遍。站立后伸和外展练习：将患肢慢慢后伸，抬头挺胸，拉伸髋关节囊和屈髋肌群，注意保持上身直立，每次2～3遍。然后下肢伸直向外抬起慢慢回收，拉伸髋关节内收外展肌，每次2～3遍，逐渐增加髋关节的活动度。
为防止术后关节脱位的发生，术后早期内应注意：1、侧卧位时双膝之间应放一个枕头；2、坐高椅子，避免髋关节屈曲超过90度；3、从椅子上站起时，不要向前弯腰站起；4、避免髋关节过度外旋（盘腿）。术后3个月时，大多数患者可以解除髋关节活动范围的限制。
饮食方面，最重要的是热量，其次是蛋白质。每餐大约20克的蛋白质对于年轻人就已足够，但70岁以上的老年人群可能需要更多的蛋白质才能够维持肌肉的生长，有的学者建议每餐应达到35克。另外，亮氨酸丰富的食物，比如乳清蛋白、肉、鱼、蛋类对于调节肌肉生长也很重要。
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规范抗骨质疏松治疗：
一旦发生脆性骨折，其再骨折风险明显高于无脆性骨折病史者，同时将脆性骨折发生后的24个月称为脆性骨折后再骨折的"高风险期"，是二次骨折预防的关键阶段。《中国脆性骨折术后规范化抗骨质疏松治疗指南()》中指出，所有脆性骨折术后者均应进行规范化抗骨质疏松药物治疗。
足量钙剂和维生素D可减少骨折风险，也是抗骨质疏松治疗的基础。抗骨质疏松药物主要分为骨吸收抑制剂和骨形成促进剂，前者有双膦酸盐类药物、降钙素类药物、雌激素类药物、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、RANKL抑制剂地舒单抗，后者有甲状旁腺激素类似物（PTHa）特立帕肽，其他有活性维生素D及其类似物、维生素K2类药物、锶盐类药物等。
双膦酸盐类药物治疗可持续3-5年，评估风险和收益后决定后续治疗方案，包括维持治疗、更换药物及药物假期。若不能坐起或消化道无法耐受，可选择静脉注射唑来膦酸。唑来膦酸使用时可能会出现一过性流感样症状，特别是初次使用者，可对症处理。
对骨折高风险者，也可选择地舒单抗，特别是合并肾功能受损者，其可以抑制破骨细胞功能，减少骨质吸收，可增加骨密度，并降低骨折风险，需长期使用，其停药后会致快速的骨丢失，椎体骨折风险升高。若地舒单抗治疗推迟超过2-3个月或停用，应给予其他骨吸收抑制剂如双膦酸盐类药物以预防快速骨丢失和椎体骨折。
骨质疏松需要个体化治疗，在骨科门诊复查时也需骨质疏松门诊就诊治疗。
虎年虎虎生威
防跌倒：
老年人常常受到腿部肌肉流失、大脑认知功能和平衡能力下降、心血管意外、关节老化等问题的困扰，这些都让他们容易跌倒。在治疗恢复行走能力后，预防再次跌倒受伤是出院后一项重要内容。老年人起床三部曲---躺、坐、站。躺:起床前先在床上平躺30秒再坐起。坐:起身后双脚放下坐在床边30秒后再站起。站:下床时在床旁站立30秒后再行走。体力明显下降的老人，活动时要有人陪伴、搀扶，以防晕厥跌倒。
家居环境可以针对老年人特点进行适当调整：室内尽量不要放能滑动的地毯，电线、杂物等不能乱放，要收好或固定在角落里，不要放在行走的地方。尽量选老年人出门的时间，或者提醒老年人等地板干了再行走。在台阶边缘贴上醒目的胶带作为提醒。厨房、浴室门口应该放一张防滑的地垫，浴室内也应放防滑垫，避免洗澡的时候滑倒。马桶、浴缸、淋浴处应该加装扶手，便于老人起身时借力。建议在老年人的卧室里安装双控开关，或者感应型夜灯，避免老人夜间在黑暗中摸索行走。
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鄞州区骨质疏松防治临床指导中心
医院骨质疏松诊疗中心
撰稿：凌晶（关节外科）
编辑和责编：王娜
审校：陈剑明
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