气胸股骨颈骨折

气胸的常见诱因：航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境；持续人工正压呼吸加压过高时；抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑。

气胸的临床类型：闭合性气胸；开放性气胸；张力性气胸。

张力性气胸发生时，胸膜腔的漏气通道呈单向活瓣状，吸气时胸膜腔内压降低，活瓣开放，气体进入；呼气时胸膜腔内压升高，活瓣关闭，气体不能排出。胸腔内压可超过10cmH2O，甚至高达20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速复升。需紧急抢救处理。常见于创伤性气胸，肺、支气管、胸壁损伤创口可呈单通道活瓣膜作用。

症状：

极度呼吸困难，端坐呼吸。

可有奇脉。

缺氧严重者出现发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。

体格检查：

生命体征可呈休克样改变。

患侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低。

患侧可有皮下气肿，患侧触觉语颤减弱。

患侧叩诊呈鼓音。

患侧听诊呼吸音消失、语音共振减弱。

一般说的吸吮性伤口、纵膈摆动是开放性气胸的特点。

辅助检查：

胸部X线检查示胸膜腔大量积气，可见气胸线，气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。

胸腔穿刺有高压气体向外冲出，排气后，症状好转，不久又可加重。

CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确。

鉴别诊断：

（1）闭合性气胸：患者多无极度呼吸困难，无紫绀，无休克表现。X线胸片可见肺受压程度较轻。

（2）开放性气胸：患者呼吸困难严重程度较张力性气胸轻，可见胸壁吸吮性伤口，可见纵膈摆动。

（3）心包积液：患者可有贝克三联征，颈静脉怒张，心音遥远，脉压差缩小。X线胸片可见烧瓶心。

（4）血胸：患者可有胸腔积液体征，如伤侧叩诊呈浊音。X线胸片可见肋膈角变钝，合并气胸时可见肋膈角区有气液面。

（5）多根多处肋骨骨折：患者可有浮动胸壁，连枷胸，反常呼吸。

诊疗计划：

（1）立即胸穿，闭式引流。

（2）持续监测血压、心电图，完善血气分析、血常规、血生化、血电解质、凝血功能等检查。

（3）开放静脉通路，补液治疗。保证呼吸道通畅，必要时吸氧。

（4）运用抗生素防治感染。

（5）对症治疗，如镇静、镇痛、固定胸廓。

颈干角：股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角。正常-度，度，髋外翻，度，髋内翻。

前倾角：股骨颈长轴与股骨干所在冠状面形成的角度，正常为12-15度。

股骨头的血供：

（1）关节囊外动脉环。旋股内侧动脉（最主要）、旋股外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环。

（2）小凹动脉。为闭孔动脉分支。

股骨颈骨折(femoralneckfracture)：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。

病因：

低能量损伤：轻微外伤最常见，＞90%，多见于老年人，尤其是老年女性，通常是从站立位置跌落。

高能量损伤：多见于青年人，多为直接暴力，如交通事故或高处坠落。

病理性骨折。

疲劳骨折。

分型：

按骨折部位分为：头下型骨折，经颈骨折，基底部骨折。

Garden分型：Ⅰ型，不完全骨折或外翻嵌插骨折。Ⅱ型，完全骨折但前后位和侧位无移位。Ⅲ型，完全骨折并部分移位，股骨头骨小梁与髋臼小梁方向一致。Ⅳ型：完全移位，股骨头的骨小梁平行于髋臼小梁。

按Pauwel’sAngle分型：PauwelⅠ，Pauwel角＜30度，稳定性骨折。PauwelⅡ，Pauwel角30-50度，中间型。PauwelⅢ，Pauwel角＞50度，不稳定性骨折。

症状：

髋部疼痛。

髋关节活动受限。

不能行走、负重。

体征：

患肢轻度屈髋、屈膝畸形，外旋畸形45-60度。

患肢短缩，大转子上移。平卧位时，患侧Bryant三角底边较健侧缩短。患侧大转子在Nélaton线的偏上方。

局部压痛，轴向叩击痛阳性。

髋关节各方向活动受限。

辅助检查：

X线平片易漏诊。

CT平扫+三维重建。

MRI可见股骨颈线性信号减弱。

鉴别诊断：

股骨转子间骨折：患者局部肿胀明显，常见瘀斑，外旋畸形角度较股骨颈骨折更大，可达90度。

髋关节脱位：患者多为青壮年，在劳动、车祸时遭受强大暴力而致伤。股骨头后脱位最常见，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。可在臀部摸到脱出的股骨头。

诊疗计划：

保守治疗：适用于无明显移位、外展嵌插的骨折；或患者不能耐受手术。采用牵引或防旋鞋；卧床8-12周，3月后扶拐不负重下地行走训练。

手术治疗：（1）闭合复位内固定。（2）原位内固定：无移位骨折、疲劳骨折、股骨颈嵌插。（3）切开复位内固定。（4）股骨头置换。（5）全髋关节置换术。

股骨颈头下型骨折造成的血运影响最为严重，对于股骨颈头下型骨折的治疗，复位内固定技术仍是目前临床上常规采取的手术治疗方法。良好的复位有利于稳定骨折，促进骨折愈合、预防股骨头坏死。

内固定适用于全身情况稳定、没有慢性疾病、有较高功能要求、骨质条件较好的患者。常见内固定方式包括动力髋螺钉(DHS)+抗旋转螺钉固定、SHS滑动臀部螺丝/CHS压缩髋关节螺钉、倒三角形空心螺钉固定(CCS)。

人工关节置换术适用于65岁、有慢性疾病、骨质条件不佳、股骨头下型骨折、依从性差的患者。65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。

整理徐鑫鹏

排版徐鑫鹏

审核黄秋园

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