当前位置： 疲劳性骨折 > 疲劳骨折检查 > 中医骨伤科学主治医师考试考试知识
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一.骨折的病因病机外因
1.直接暴力
骨折发生于外来暴力直接作用的部位，如打伤、压伤、枪伤、炸伤及撞击伤等。这类骨折多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处的软组织损伤较严重。若发生在前臂或小腿，两骨骨折部位多在同一平面。若为开放性骨折，因打击物由外向内穿破皮肤，故感染率较高。
2.间接暴力
骨折发生于远离于外来暴力作用的部位。间接暴力包括传达暴力、扭转暴力等。多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折处的软组织损伤较轻。若发生在前臂或小腿，两骨骨折的部位多不在同一平面。若为开放性骨折，多因骨折断端由内向外穿破皮肤，故感染率较低。
3.筋肉牵拉
由于筋肉急骤地收缩和牵拉可发生骨折，如跌倒时股四头肌剧烈收缩可导致髌骨骨折。
4.疲劳骨折
骨骼长期反复受到震动或形变，外力的积累，可造成骨折。多发生于长途跋涉后或行军途中，以第2、3跖骨及腓骨干下1/3疲劳骨折为多见。这种骨折多无移位，但愈合缓慢。
二.骨折的移位
1.移位方式
有5种移位方式，常合并存在。
(1)成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。
(2)侧方移位：两骨折端移向侧方。四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。
(3)缩短移位：两骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。
(4)分离移位：两骨折端互相分离，且骨的长度增加。
(5)旋转移位：骨折段围绕骨之纵轴而旋转。
2.移位程度和方向的因素
(1)外在因素：与暴力的大小、作用方向及搬运情况等有关。
(2)内在因素：与肢体远侧段的重量、肌肉附着点及其收缩牵拉力等有关。
三.骨折的分类
对骨折进行分类，是决定治疗方法、掌握其发展变化规律的重要环节。主要的分类方法有：
1.根据骨折处是否与外界相通分类
(1)闭合骨折：骨折断端不与外界相通者。
(2)开放骨折：有皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通者。某些闭合性骨折的断端已经穿过肌肉和深筋膜，对皮肤造成直接压迫而引起坏死和剥离，称为潜在性开放骨折;某些开放性骨折易被误诊为闭合骨折，如耻骨骨折合并尿道损伤、骶尾骨骨折合并直肠损伤等。
2.根据骨折的损伤程度分类
(1)单纯骨折：无并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。
(2)复杂骨折：并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。
(3)不完全骨折：骨小梁的连续性仅有部分中断者。此类骨折多无移位。
(4)完全骨折：骨小梁的连续性全部中断者。管状骨骨折后形成远近两个或两个以上的骨折段。此类骨折断端多有移位。
3.根据骨折线的形态分类
(1)横断骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。
(2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴斜交成锐角。
(3)螺旋形骨折：骨折线呈螺旋形。
(4)粉碎骨折：骨碎裂成三块以上，称粉碎骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形或“Y”形骨折。
(5)青枝骨折：多发生于儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似。
(6)嵌插骨折：发生在长管骨干骺端密质骨与松质骨交界处。骨折后，密质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。
(7)裂缝骨折：或称骨裂，骨折间隙呈裂缝或线状，形似瓷器上的裂纹，常见于颅骨、肩胛骨等处。
(8)骨骺分离：发生在骨骺板部位，使骨骺与骨干分离，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，故骨骺分离亦属骨折的一种。见于儿童和青少年。
(9)压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如脊椎骨及跟骨等。
4.根据骨折整复后的稳定程度分类
(1)稳定骨折：骨折复位后，经适当外固定不易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。
(2)不稳定骨折：骨折复位后，易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。
5.根据骨折后就诊时间分类
(1)新鲜骨折：伤后2——3周以内就诊者。
(2)陈旧骨折：伤后2——3周以后就诊者。
6.根据受伤前骨质是否正常分类
(1)外伤骨折：骨折前骨质结构正常，纯属外力作用而发生骨折者。
(2)病理骨折：骨质原已有病变(如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等)，经轻微外力作用而产生骨折者。
四.骨折的诊断
(一)受伤史
应了解暴力的大小、方向、性质和形式(高处跌下、车撞、打击、机器绞轧等)，及其作用的部位，打击物的性质、形状，受伤现场情况，受伤姿势状态等，充分地估计伤情。
(二)临床表现
1.全身情况
轻微骨折可无全身症状。一般骨折，由于瘀血停聚，积瘀化热，常有发热(体温约38.5°)，5——7天后体温逐渐降至正常，无恶寒或寒战，兼有口渴、口苦、心烦、尿赤便秘、夜寐不安、脉浮数或弦紧、舌质红、苔黄厚腻。如合并外伤性休克和内脏损伤，则有相应的表现。
2.局部情况
(1)一般情况
1)疼痛：骨折后脉络受损，气机凝滞，阻塞经络，不通则痛，故骨折部出现不同程度的疼痛、直接压痛和间接压痛(纵轴叩击痛和骨盆、胸廓挤压痛等)。
2)肿胀：骨折后局部经络损伤，营血离经，阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理，而出现肿胀。若骨折处出血较多，伤血离经，通过撕裂的肌膜及深筋膜，溢于皮下，即成瘀斑，严重肿胀时还可出现水疱、血疱。
3)活动功能障碍：由于肢体失去杠杆和支柱作用及剧烈疼痛、筋肉痉挛、组织破坏所致。一般来说，不完全骨折、嵌插骨折的功能障碍程度较轻，完全骨折、有移位骨折的功能障碍程度较重。
(2)特有体征
1)畸形：骨折时常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、搬运不当而使断端移位，出现肢体形状改变，而产生畸形。
2)骨擦音(感)：由于骨折断端相互触碰或摩擦而产生，一般在局部检查时能听到，或用手触摸骨折处而感觉到。
3)异常活动：骨干部无嵌插的完全骨折，可出现好像关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称假关节活动。
畸形、骨擦音(感)和异常活动是骨折的特征，这三种特征只要有其中一种出现，即可在临床上初步诊断为骨折。
五.骨折的并发症早期并发症
1.外伤性休克
多见于遭受严重损伤的伤员，病情复杂，发展迅速，若不及时处理，可能危及生命。
2.感染
开放性骨折如不及时清创或清创不彻底，有发生化脓性感染或厌氧菌感染的可能。
3.内脏损伤
(1)肺损伤：肋骨骨折可合并肺实质损伤或肋间血管破裂，引起血胸或气胸(闭合性、开放性、张力性)、血气胸。
(2)肝、脾破裂：暴力打击胸壁下段时，除可造成肋骨骨折外，还可发生肝或脾破裂，特别在有脾肿大时更易破裂，形成严重内出血和休克。
(3)膀胱、尿道、直肠损伤：耻骨和坐骨支同时断裂时，容易导致后尿道损伤，若此时膀胱处于充盈状态，则可被移位的骨折端刺破，这种膀胱损伤多为腹膜外损伤。骶尾骨骨折还可并发直肠损伤。
4.重要动脉损伤
多见于严重的开放性骨折和移位较大的闭合性骨折。如肱骨髁上骨折伤及肱动脉，股骨髁上骨折伤及腘动脉，胫骨上段骨折伤及胫前或胫后动脉。
动脉损伤可有下列几种情况：开放性骨折合并动脉破裂则鲜血从伤口喷射流出;由于骨折压迫或刺伤可发生血管痉挛，使血流不畅或完全不通，导致血栓形成;动脉被骨折端刺破，形成局部血肿，后期可形成假性动脉瘤，若动、静脉同时被刺破，可形成动、静脉瘘。
重要动脉损伤后，肢体远侧疼痛麻木、冰冷、苍白或紫绀、脉搏消失或减弱。
5.缺血性肌挛缩
这是筋膜间隔区综合征产生的严重后果。上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。上、下肢的重要动脉损伤后，血液供应不足或因包扎过紧超过一定时限，前臂或小腿的肌群因缺血而坏死。由于神经麻痹，肌肉坏死，经过机化后形成瘢痕组织，肢体逐渐挛缩而形成特有的爪形手、爪形足畸形，可造成严重的残废。
6.脊髓损伤
多发生在颈段和胸、腰段脊柱骨折脱位时，形成损伤平面以下截瘫。
7.周围神经损伤
早期可因骨折时神经受牵拉、压迫、挫伤或刺激所致;后期可因外固定压迫、骨痂包裹或肢体畸形牵拉所致。肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤;腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。神经损伤后，其所支配的肢体范围即可发生感觉障碍、运动障碍，后期出现神经营养障碍。
(1)桡神经损伤：出现“腕下垂”畸形，拇指不能外展和背伸，第1、2掌骨背面皮肤感觉障碍。
(2)尺神经损伤：出现“爪形手”畸形，第4、5指屈伸不全，第4、5指不能外展和内收，第4、5指不能夹紧纸片，小指、环指尺侧的感觉障碍。
(3)正中神经损伤：第1、2指不能屈曲，第3指屈曲不全，拇指不能对掌、不能侧掌运动，桡侧三个半手指感觉消失。
(4)腓总神经损伤：出现“足下垂”畸形，小腿前外侧与足背皮肤感觉障碍。
8.脂肪栓塞
是少见而严重的骨折并发症，近年来随着复杂损伤增多而发病率有所增加。成人骨干骨折，髓腔内血肿张力过大，骨髓脂肪侵入血流，形成脂肪栓塞堵塞血管，可以引起肺、脑等重要脏器或组织的缺血，因而危及生命。
六.骨折愈合过程
骨折愈合的过程就是瘀去、新生、骨合的过程，整个过程是持续的和渐进的，一般可分为血肿机化期、原始骨痂期和骨痂改造期。
1.血肿机化期
骨折后因骨折本身及邻近软组织的血管断裂出血，在骨折部形成了血肿，血肿于伤后6——8小时即开始凝结成血块。局部坏死组织引起无菌性炎性反应。骨折断端因血循环中断，逐渐发生坏死，约有数毫米长。随着纤维蛋白的渗出，毛细血管的增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，并进而演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，这就叫纤维性骨痂，约在骨折后2——3周内完成。同时，骨折端附近骨外膜的成骨细胞在伤后不久即活跃增生，1周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜亦发生同样改变，只是为时稍晚。这一时期若发现骨折对线对位不良，尚可再次用手法整复、调整外固定或牵引方向加以矫正，内服活血化瘀药物，以加强骨折断端局部血液循环，并清除血凝块以及代谢中的分解产物。
2.原始骨痂形成期
骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成的骨组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨。随新骨的不断增多，紧贴在骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为内骨痂和外骨痂。骨折断端及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织，并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。两部分骨痂会合后，这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强，当其达到足以抵抗肌肉的收缩及成角、剪力和旋转力时，则骨折已达临床愈合，一般需4——8周。此时，X线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。
骨折愈合过程中，膜内化骨与软骨内化骨在其相邻处互相交叉，但前者远比后者为快，故应防止在骨折处形成较大的血肿，以减少软骨内骨化范围，加速骨折愈合。且骨性骨痂主要是经膜内骨化形成，并以骨外膜为主。因此，骨外膜在骨痂形成中具有重要作用，任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。如X线片上显示骨折线模糊，周围有连续性骨痂，则可解除外固定，加强患肢的活动锻炼。但若此时发现骨折复位不良，则手法整复已相当困难，调整外固定亦难以改善骨折位置。
3.骨痂改造塑形期
原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活，骨折部位形成骨性连接，这一过程一般约需8——12周。随着肢体的活动和负重，应力轴线上的骨痂，不断地得到加强，应力轴线以外的骨痂逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构，最终骨折的痕迹从组织学和放射学上完全消失。
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