今天一起分享的病例是一个美女小姐姐，22岁，因膝关节疼痛就诊，无外伤史，疫情期间两三个月未进行大运动量活动，近期疫情缓解，恢复活动后出现膝关节疼痛，临床考虑疲劳骨折？首先我们看一下超声的发现
常规检查下肢血管，未发现血栓及血管周边异常病变。当检查膝关节时，发现股骨下端存在占位性病变：
股骨内实性团块，内可见较丰富的动静脉血流，骨膜未见增厚，骨皮质无中断，明确股骨内病变后换凸阵探头观察病变整体情况。
整体观团块边界尚清晰，形态欠规则，内可见高回声骨嵴显示，无液平。
看完上述表现，估计从事过其他影像学检查的同学们都已经猜到什么病了，为了验证我们的诊断，后患者行X线检查：
X线及MR均显示了股骨下端的肿瘤，肿瘤内侧缘较为模糊，外侧缘清晰，T1呈低信号，T2为高信号，骨皮质尚完整。
结合患者的年龄，上述三种影像学检查均提示骨巨细胞瘤，X线及MR提示骨巨细胞瘤II级，到底病理是什么呢？
下面让我们复习下骨巨细胞瘤的相关知识：
骨巨细胞瘤在年首次被Jaffe发现，为常见的原发性骨肿瘤之一，来源尚不清楚，可能起始于骨髓内间叶组织。骨巨细胞瘤具有较强侵袭性。本病多在20～50岁发病，女性高于男性。骨巨细胞瘤的原发部位多发生在骨骺，随病灶的扩大逐渐侵及干骺端。骨巨细胞瘤多侵犯长骨，以股骨下端及胫骨上端为最多。
临床分级采用Campanacci分级法：I级为静止型，临床症状不明显，病灶局限于骨壳内，骨皮质未受累；II级为活跃型，有较明显的临床症状，病灶边界不清，尚未累及关节软骨；III级为侵袭型，可突破骨皮质，侵犯软组织，病变进展快。超声一般可发现II级及III级的病变，I级的病变位于髓腔，超声很难穿透骨皮质，故很难被超声检查所发现。
鉴别诊断：
骨巨细胞瘤主要与骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿等鉴别。
骨巨细胞瘤：好发年龄在20-50岁，内部很少有骨化或者钙化成分，即使是病理分级III级者也很少有骨膜反应；
骨肉瘤：多发生于20岁以下的青少年，内部回声明显不均匀，可见大量垂直于骨皮质方向、呈放射状排列的强回声针状瘤骨，内部可见大量点状或片状钙化灶，较大者内有出血、坏死无回声区，且经常可见骨膜反应。
动脉瘤样骨囊肿：好发于30岁以下的青少年，多发生在10～20岁。同样为偏心性膨胀性骨破坏改变，髓腔内呈边界清晰的低回声或不规则多房多隔状结构，一般不累及骨骺，多合并出血，部分可见液平。
最后划一下重点：20-50岁女性，股骨下端及胫骨上端内实性团块，内部无钙化或骨化，无液平，无明显骨膜反应，要想到骨巨细胞瘤的可能。
包守刚
山东省医学影像学研究所超声室
-09-19
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