白癜风发病原因 https://m.39.net/pf/a_4321506.html迷茫的“保险理赔人”“理赔减损”，这个字眼很多保险业内人士不愿意提及，但是却无比真实地存在于保险公司运营层面，某些人有一种自欺自人的说法，更愿意把它叫做“反欺诈”。实际上，虽然各自有不同的理解，但其实都不是这样的概念。仍然有包括头部险企在内的许多商业保险公司的理赔人员把减损简单的理解成为赔案中实际赔偿的费用比保险事故中被保人或三者要求的费用或法律法规规定的费用减少了，这就是减损。殊不知这样的简单草率的理解滋生出“为减损而减损”产生的种种问题。他们寻找任何可以不赔少赔的理由，为避免监管而大量隐晦性设置“减损”奖励，追求偏执型“阳性率”，授意中介公估带着倾向性的调查导向。其实，这样的行为给其保险公司本身造成纠纷频发不说，也间接造就了一直存在的行业“理赔难”的顽疾，而考核指标导向架设在运营又促使恶性循环，其短期主义频发的后果，无异于饮鸩止渴，最后是搬起石头砸自己的脚。举两个亲历的协赔案件，一个是人身险公司的医疗险，一个是产险公司的三者人伤调解案件。让我震惊的是，人身险公司举出的一个证据可以说令人瞠目结舌，一个公估调查报告30页，涉及两个省，5名调查员。这里面的走访对象:医院，医院单位居住小区的保安、邻居老家及就诊城市的社保局同业查询下网络个人及家人搜索这仅是8万金额的一个普通的商业医疗险赔偿案件，也是最常见的涉及未如实告知的争议，公估“阳性率”调查历历在目。姑且不说费用，也不说证据取得方式，内容的效力是否经得起法律检验？只是就这些目的性明确甚至错漏百出的偏向性调查报告来说，扪心自问，对“减损”奖励费用真的要犹如赏金猎人般铤而走险吗?下面再来看某产险公司某理赔人员出具的一个人伤案件的调解方案：它不仅在费用方面进行了一些明显的克扣，连营养费，护理费，交通费这些法律规定项目也全部抹掉，更有甚者，公司内部一些理赔核算人员，美其名曰：“调解，调解就是用来克扣一些费用的”“这是调解，你就要让一些步”，“也就是国家规定该赔偿的一些项目你就不必坚持了，不然你就去打官司，时间拖死你，我们这是调解呀。”好大的官威呀，真是伟大，难道这不是触目惊心的事实吗，听到这些语句，我不禁悲从心来。虽然这可能只是个别并不专业的核赔理算人员的措辞和想法，即使如此，为山九仞，功亏一匮，这不是代表了一个保险公司的深层次的管理水平么。感叹于今非昔比，我们以前在保险公司所受的培训和培养，现在竟然被用这种极不专业的手段所取代了。“劣币驱除良币”，在保险行业由来已久，但最后我发现对于人性的本能也不是那么回事，因为孰劣孰良，不好定论，而公平定律，却会左右一切实务的流程。追忆“减损的价值”因为我在平安产险做了近十年的基层人伤医疗工作，所以我对保险事故人伤案件的调解处理也有一定自己的心得：“减损”这个概念更多被作为一个经济效益的代名词被保险公司所用，但是其实是为达到保险公司，被保人，三者之间同周围的司法和人文环境和谐统一的一个概念，减损是有价值的，但并不是靠去寻找每一个不赔的理由而去有意、肆意克扣费用而来的。为什么这么说，很多同业都可能无法理解。举一个曾经处理的人伤调解案件的例子，一个交通事故标的车在相对封闭的一条马路非人行道撞一曾右腿因工致残的行人，右下肢骨折，伤情较严重。在前期进行关怀处理和正常探视流程后，划分责任时标的车驾驶员曾问我表示，伤者在相对封闭的马上上横穿公路他自己也有责任，但交警和伤者方家属要他承认全责或主责，这样也不找他，可以减轻损失由保险公司赔付。我想这个时候，就是衡量一个人伤事故处理人员的经验和水平的时候，面对这种可上可下的责任划分时，一般处理人员认为前期划分时交警和被保人自己的事情，他也无法左右，所以一般就简单地以“不要承认全责”，“该怎么划分就怎么划分”搪塞过去。但事实上在客户求助你的时候，就已经决定了这个事故急迫需要你介入处理了。即使没有客户的咨询，也做过许多的类似的“降责处理”案件，就降责本身，我认为其目的并不是为了让保险公司赔得少，而是让这个案件的当事人，客户，伤者之间能达到一种更有利于案件解决的责任配比方案，这与对比较复杂的案件有关处理部门的人伤案件责任划分的思路也是相一致的。当然，有了前期的重视和介入，最后这个案件在各方面权衡协调下划分了同责。为什么我觉得这个案件恰好可以作为一个范例，因为在前期的降责处理之后，该伤者院内手术后第一阶段治疗结束后，实际上就到了案件调解处理阶段了。因为这个案件有关伤病关系参与度的问题，前面提到，通过走访了解和病情叙述，已经证实了三者伤者在交通事故发生前右腿就因工伤致残，而这次交通事故又导致右下肢胫腓骨，跟骨等多处骨折。一般的处理人员可能又是让他恢复就去评残就完了，但是对于保险公司和被保人来却是不公平的，我们暂且不谈“蛋壳脑袋理论”在司法方面的运用难题，从保险法规定的保险事故发生的不确定性质来说，伤残程度方面如果承担旧伤引起或叠加的责任，对于保险人和被保人应该承担的民事责任来说，都可能是不公平的，旧患新伤，怎么办？事情到了这个地步，而现有的评残标准是无法区分和考虑旧伤导致的伤残程度的，即使有所谓的参与度鉴定。因为参与度并不是一个法律概念，虽然在《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的，当事人请求给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支付。为此我们可以有一个法律依据的参照。但是当时在这个案件处理时，当地的法院特别是案发当地机构的中级人民法院近年的所有案例都支持了该类案例无法支持参与度的结论。在这个疑难的风险点面前，为了给保险公司和客户一个交待，也对伤者所面临的赔偿尽可能快速有效处理的处理，我立即采取了提前调解的相关措施，医院临床主治医师，以及鉴定机构法医师的专业意见，并结合伤者家属方和被保险人方的意见后，并根据伤者的恢复情况依据当时的《道交标准》（目前已废止），准确地评估了九级伤残，在此伤残程度上进行70%参与度的调解。案件在事发三个月后圆满解决。这个案件典型在整个闭环的处理过程中涉及了降责，免鉴定，参与度，降诉的处理，涉及了交警支队，医院，司法鉴定所，法院诉前调解室等单位的底层逻辑模式，最终案件的处理获得了伤者和被保人的一致认可，对公司从经济效益和社会效益层面也起到了作用，取得了圆满的结果。顿悟于人伤调解其实在人伤案件处理上，死亡及重大事故中调整责任或比例的运用，伤残案件中免诉，免鉴定的运用，普通小额人伤案件的快速有效处理方面，需要的是人伤事故处理人员的自身专业的体现，不仅是在医学层面的底子，在法医临床，对法律条款以及当地中院各种判例的准确运用。能在事故提前处理的风险评估上取得优势，而不是仅仅知道一个简单的核赔理算规则就能够胜任的。往往，如果保险公司不重视医学，法律等专业价值人才的培养，就会产生许多诸如文章最前面两个案例的情形出来，最后得不偿失。仍然是参与度问题，虽然现在有的保险产品就在其条款规定了一个“保险人按合并的伤残程度在标准中所对应的给付比例给付残疾赔偿金，但应扣除原油残疾程度在标准所对应的残疾赔偿金”。这个条款出来后，问题又来了，因为他并没有说明是否同一部位，前面提到，无论是现行的《工伤伤残等级鉴定标准》，《人体损伤致残程度分级》，《人身保险伤残鉴定标准》，现有的伤残评定标准和检测方式并无法界定旧伤伤残，即使是最有经验的鉴定人员也无法准确地或实际考虑到旧伤的影响程度。制定这一条的本意是保险公司是规避伤残程度在旧伤上加重为伤残等级，以前的条款是没有的，但现在的表述也是存在问题的。但是那些毫无专业可言的核赔理算人员有可能会以第二种情况不同部位抓住不放，让客户妥协。正如我现在理解那样，保险两核最大的风险原来是来自于其不确定性，那怎么做才能成为可控风险并使之达到司法和人文环境的平衡呢？优秀的案件处理者其自身的专业价值可以给保险公司带来巨大的经济和社会效益无可估量，而经纪人学习两核最重要是体验它的底层逻辑。而就目前整个保险行业高质量的发展的趋势来看，也一定会促使保险公司培养越来越多具有专业价值的理赔人员出来。希望本文对于大家对“理赔减损”有一个重新的认识，在这里也只是根据我的理解简单普及一下，希望能抛砖引玉。本文完
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