妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）尽管是一种高度可治愈的人类肿瘤，但仍有部分患者由于诊断的拖延导致疾病广泛播散致使治疗效果不好。它可继发于任何妊娠事件之后，其中继发于葡萄胎妊娠之后最为常见。早期诊断有助于医生给患者提供满意的治疗，因此重视GTN的早期诊断至关重要。目前多是根据临床症状、血HCG的系列检测和影像学检查,做出葡萄胎后GTN的早期诊断。
1．临床症状葡萄胎排除后,出现下列症状的患者可能会进展为GTN:(1)不规则阴道流血；(2)黄素化囊肿；(3)子宫复旧不全或不对称性增大。GTN可穿透子宫肌层导致腹腔内出血,或侵蚀子宫血管导致阴道出血。大量坏死的肿瘤细胞可累及子宫壁,并成为感染病灶。子宫脓毒症的患者可有脓性阴道排出物和急性盆腔疼痛。
2． HCG测定葡萄胎排出后,如能定期随诊,监测血HCG含量,常可于症状出现前确诊恶变。目前国内外多采用年的FIGO诊断标准,即每周测定1次血HCG水平,具有下述条件之一者即可诊断为葡萄胎后的GTN:(1)连续3周或3周以上测定血HCG共4次,其水平处于平台(±10%)。(2)连续2周或2周以上测定血HCG至少3次,其水平均上升(≥10%)。(3)HCG水平持续异常达6个月或更长。(4)组织病理学诊断。但是,在诊断时需要牢记,应排除再次妊娠和葡萄胎残留的可能。为区别起见,应作仔细的盆腔超声检查和胸片或肺CT检查。如怀疑为残存葡萄胎则可再次刮宫,如刮出葡萄胎组织,血HCG水平下降,且持续不再上升,则为残存葡萄胎。如刮出或未刮出葡萄胎组织,血HCG水平持续平台或升高,则应考虑为葡萄胎后的GTN。此时,影像学检查如发现有转移结节或肺出现转移阴影,则可明确诊断。
3．超声检查 GTN具有亲血管性特点,一旦病灶侵蚀子宫肌层,超声检查常可发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润及低阻性血流频谱,故葡萄胎清宫后超声检查出现特征性子宫肌层病变时,即可早期做出恶变的诊断,但这些超声征象并不十分特异。
4．胸部CT检查 GTN很早就发生转移,尤其以肺部最常见。胸部X线是诊断肺转移的重要检查方法,但由于胸部CT检查能够发现2～3mm的微小病灶,且经胸片检查未发现肺转移的患者中约有40%经胸部CT检查可证实有肺部微小转移,故为早期发现肺转移,建议最好进行胸部CT检查。若影像学检查提示肺部转移灶≥3cm或有多发转移,则建议进一步行脑、肝等部位CT或MRI检查,以进一步明确有无其他远处转移。
5．其他辅助诊断方法腹腔镜检查可以诊断子宫病灶及盆、腹腔转移病灶,存在消化道出血症状应行消化道内镜检查,如存在血尿症状,应行IVP和膀胱镜检查,明确诊断。
6．病理诊断与诊断性刮宫葡萄胎妊娠后侵蚀性葡萄胎的病理诊断标准主要为:肉眼或镜下可见到葡萄胎组织、水肿的绒毛伴有滋养细胞的增生,侵入子宫肌层或血管。因此,为明确诊断,必须检查手术切下的子宫标本。刮宫取得的材料,常不能肯定有无肌层或血管侵蚀,即使有时看到肌组织,也只能反映子宫肌浅层的情况,而不能反映肌层深部的改变。另一方面,刮宫未获得葡萄胎样组织或滋养细胞,也不能除外侵蚀性葡萄胎的可能,因为深入肌层的葡萄胎组织不一定由刮宫取得。目前，宫腔镜作为带光源的内窥镜，近年来广泛应用于临床使用，研究发现，宫腔镜对可疑GTN的鉴别诊断具有较好的作用，可协助诊断，防止过度治疗。宫腔镜下清宫为可视性操作，宫内异常情况清晰可见，避免操作的盲目性，减少并发症。但在临床应用中,大多数的典型病例依靠的是临床诊断,而并不需要病理学确定诊断,应当尽量避免诊断性的手术。
因此，葡萄胎患者清宫后必须定期随访，以便尽早发现GTN并及时处理。
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李倩倩
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