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胎盘影像：正常表现及相关疾病特征
医影医译妇儿组译作
滕文公曰编辑
译者初译：孙陶陶上海国际和平妇幼保健院；宋富珍上海国际和平妇幼保健院；马凤华复医院；袁文英湖南省湘潭市妇幼保健院
审校：张恒医院
文献来源：PlacentalImaging:NormalAppearancewithReviewofPathologicFindings；RadioGraphics;37:–
摘要
胎盘在整个孕期起着至关重要的作用，但其重要性在常规产前影像学评估中可能被忽视。作为孕期常规的影像学检查，超声(US)对胎盘进行详细、系统性评估十分必要。放射科医生必须熟悉胎盘正常和异常的影像学表现以及胎盘相关病变的检查评估方法，以帮助临床医生选择及时、恰当的治疗方式，从而降低胎儿及母体潜在的患病率及死亡率。本文回顾了早期胎盘的形成、孕期胎盘的正常影像学表现及形态变异，并讨论了各种胎盘疾病及其临床预后。胎盘病变包括胎盘大小、脐带附着、胎盘和脐带位置的异常及胎盘粘连。本文也讨论了其他胎盘病变如胎盘内及周围出血、胎盘滋养细胞和非滋养细胞肿瘤等。超声多普勒成像是胎盘评估的首选成像方式。磁共振成像(MRI)可用于难以确诊的病例或提供补充信息。计算机断层扫描(CT)存在电离辐射，对胎盘异常评估作用有限；但是，CT可为某些特定病变提供重要信息，如胎盘创伤和绒癌分期。最后，本文阐述胎盘影像的新技术和进展，包括弹性成像，扩散加权成像及血氧水平依赖(BOLD)成像。这些成像新技术可为胎盘粘连的评估提供附加信息，并为特定患者的胎盘病理生理学改变提供全新的视角。
缩写
DWI=扩散加权成像IUGR=宫内发育迟缓MAP=病理性胎盘附着PTN=持续性滋养细胞肿瘤
学习目标
■识别不同影像学检查方式中胎盘的正常表现。
■辨别胎盘的常见变异和异常表现。
■讨论断层成像技术在评价胎盘外伤、胎盘植入以及妊娠滋养细胞疾病中的价值。
教学点
■低置胎盘：胎盘边缘位于子宫下段并距宫颈内口小于等于2cm；前置胎盘：胎盘边缘覆盖宫颈内口。部分性、边缘性及完全性前置胎盘等术语不再适用。经阴道US可准确测量胎盘下缘与宫颈内口的距离。根据胎盘下缘与宫颈内口的距离，近期有研究提出了一种新的分类方法。
■灰阶US中，血管前置表现为穿过宫颈的线样无回声结构，而彩色多普勒是其首选影像学方法，后者通过改变孕妇体位调整位置，可显示覆盖宫颈内口的血管结构。多普勒超声频谱图可显示这些血管中的胎儿型血流(符合胎儿心率)。
■提示胎盘早剥可能的几个CT征象，尤其是某区域全层强化减低，并与肌层形成锐角。偶尔可见胎盘出血进入羊膜囊导致的高密度血性羊水。
■灰阶和彩色多普勒US是评价胎盘的首选成像方法，总体灵敏性和特异性分别为82.4%~%和71%~%。MAP超声表现包括：灰阶US上胎盘后清晰区不规则或缺如，以及多发不规则的胎盘腔隙(即瑞士干酪样表现)，胎盘深部的高速湍流，与胎盘胎儿面不同。
■彩色多普勒US和频谱多普勒有助于鉴别胎盘绒毛膜血管瘤和其他胎盘占位或病变，包括胎盘出血、血肿、畸胎瘤及梗死。绒毛膜血管瘤内部血管丰富，为低阻抗的动脉血流，部分病例见静脉湍流或单支供血血管。
前言胎盘在整个孕期起着至关重要的作用，但其重要性在常规产前影像学评估中可能被忽视。超声(US)作为孕期常规的影像学检查，对胎盘进行详细、系统性评估十分必要。首先，本文介绍了胎盘早期发育，正常解剖及相应的影像学表现。其次，阐述了各种胎盘病理学改变，包括形态、大小、位置异常及胎盘粘连，以及胎盘滋养细胞和非滋养细胞肿瘤。此外，本文描述了胎盘异常的几种影像学评价方式，特别是US和磁共振成像(MRI)，简要回顾了计算机断层扫描(CT)在创伤患者胎盘评估和胎盘肿瘤分期中的作用。最后，本文介绍了一些新的胎盘成像技术，为了解特定患者胎盘病理生理学改变提供额外信息。
一、早期胎盘形成最初，胚囊附着于子宫内膜，滋养外胚层分化为合体滋养层和细胞滋养层(1,2)。合体滋养层侵入子宫内膜腺体和血管，形成腔隙网，这是胎盘绒毛间隙的原基，而细胞滋养层形成一个干细胞柱，发展为绒毛。(图1)(1)。
随着绒毛膜囊的增长，与底蜕膜相邻的绒毛数量迅速增加，形成一个绒毛密集的区域，称为丛密绒毛膜(叶状绒毛膜)，随后演变成胎盘(2)。绒毛间隙血流仅在孕12周后建立(3)，是一种低速低阻的子宫胎盘循环。
二、正常胎盘的影像学表现1超声不论临床情况如何，US都是胎盘评估的首选成像方法。孕10周时，经腹US即可发现胎盘，表现为一个增厚的包绕孕囊的回声环(4)(图2)。孕12-14周时，彩色多普勒成像可检测胎盘绒毛间隙血流(图3)。孕12-16周之间，绒毛膜和羊膜融合。孕15周时，胎盘完全形成，胎盘后(胎盘下)可见低回声区(图4)，也称为胎盘后清晰区，由蜕膜、子宫肌层和子宫血管组成，厚约1-2cm。胎盘的胎儿面称为绒毛膜板，母体面称为基底板(4)。
正常胎盘呈圆盘状，回声均匀，通常位于子宫前壁或后壁，并延伸至侧壁。胎盘中央一般厚为2-4cm，有时可见少量局灶性透亮区伴有缓慢血流，称为静脉湖。脐带通常附着于胎盘中央，但也会发生边缘附着和帆状附着(脐带附着于绒毛膜羊膜)(5)。
胎盘回声增强可能与胎盘出血或缺氧相关(6,7)，而回声减低和胶冻样表现则可能与先兆子痫相关(8)。由于Grannum等(9)提出的胎盘成熟度US分级系统与围产期预后不良相关性较弱，近年来，其临床应用有所下降；然而，过早钙化能反映胎盘供血不足，其不良预后风险可能增加(10)。
2MRIMRI成像具有软组织对比度高的优势，但空间分辨率比US低，因此通常做为US可疑时或提供额外信息的补充检查手段。最常用的胎盘成像序列为单次激发快速自旋回波（ssFSE/ssTSE），半傅里叶采集单次激发快速自旋回波T2加权(HASTE)，以及平衡稳态自由进动(FISP[稳态进动快速成像]或FIESTA[真稳态进动快速成像])(11)。这些序列的优势在于成像时间短，母体呼吸和胎儿运动伪影少(11)。脂肪抑制T1WI有助于检测有无出血(11)。
孕19~23周，正常胎盘MRI表现为相对均匀的T2高信号和相对T1低信号(图5)。孕24~31周间，胎盘略呈分叶状，胎盘小叶间的间隔开始变得明显，因此胎盘的不均质性随孕周的增加而增加(11)。正常子宫肌层在T2WI呈典型三层结构，即中间的不均匀高信号层和两边较薄的低信号层(11)。有时，子宫肌层在受压处表现为单一薄层的均质信号，如邻近脊柱及主动脉处(11)。
T2WI可显示胎盘与子宫壁之间的分界(12)，与子宫肌层相比，胎盘呈高信号。这种分界对病理性胎盘附着(MAP)的识别有重要价值(13)。此外，T2WI能够显示子宫的分层结构，有助于显示持续性滋养细胞肿瘤(PTN)浸润子宫肌层的深度(14)。
3CTCT软组织分辨率低，且存在电离辐射，因此不用于胎盘的常规评估。但CT可用于某些特定病变如创伤及PTN有无转移的评估(15,16)。孕早期，正常胎盘CT呈均匀等低密度，与子宫肌层无法区分；随着胎盘逐渐成熟，胎盘呈不均质改变(16)。
三、胎盘形态变异1副胎盘副胎盘指胎盘外伴有副叶胎盘。US图像中，副胎盘体积通常较主胎盘小；少数情况下，二者体积相等，称为双叶胎盘[5]。US图像中主副胎盘之间无胎盘组织相连，两者间通过膜内血管相连，而脐带来自主胎盘（图6）。
副胎盘会增加血管前置及产时主副胎盘连接血管破裂的风险，可导致胎儿死亡。此外，胎盘滞留的风险也会增加，可造成产后出血[5]。
当副胎盘或胎盘副叶位于子宫下段时，应该行US仔细评估有无血管前置及帆状脐带插入。US中与副胎盘声像图相似的情况包括子宫收缩、胎盘覆盖侧壁并向前后壁延伸[4]。认识以上情况，并在必要时复查US有助于副胎盘的鉴别诊断。
2轮状胎盘轮状胎盘中，绒毛膜附着点并不在胎盘边缘，而是在距胎盘边缘一定距离的内侧附着，导致胎盘边缘蜷起、增厚而中央凹陷。这一胎盘变异分为完全性（累及胎盘全周长）和部分性。若胎盘边缘环较平坦或缺乏中心凹陷时，则称为有缘胎盘[17]。据报道，轮状胎盘的慢性胎盘早剥、早产、小于孕龄儿（SGA）状态、慢性肺部疾病（儿童）及新生儿重症的风险增高[18]。
US图像中，胎盘边缘增厚，呈线性带状或片状，回声与胎盘实质回声相似。其基底位于胎盘边缘，突向羊膜腔，并不附着于任何胎儿部位（图7）。三维US中表现类似车轮上的轮胎（“轮胎征”）[19]。
胎盘边缘突起的US鉴别诊断包括子宫粘连带、羊膜带、子宫纵隔及陈旧性绒毛膜下血肿[20]。子宫粘连带见于宫腔任何位置，US可见血流。羊膜带为源自羊膜表面任何部位的狭窄、无血管结构，与胎盘表面相连或不连，可与胎儿相连并导致胎儿畸形，如肢体截断。子宫纵隔通常见于宫底。陈旧性绒毛膜下血肿不具有增厚的游离缘[20,21]。
3膜状胎盘膜状胎盘或分布广泛胎盘菲薄、面积较大，形如膜状环绕整个绒毛膜区域。膜状胎盘的形成可能是由于覆盖羊膜表面的绒毛退化不全导致的。是一种罕见病。目前报道的病例中，膜状胎盘的胎盘植入、产前及产后出血发病风险均增加[22]。
四、胎盘厚度正常妊娠时，胎盘厚度随着胎龄增加而增厚[23,24]，以毫米为单位时与孕周线性相关。正常胎盘平均厚度为2-4cm。脐带中心附着或附着点靠近中心时，胎盘厚度的准确测量应该在胎盘的中央近脐带处进行，必须垂直于子宫壁，测量自胎盘下静脉到羊水面的距离，并且不包括子宫肌层（图8）。
讨论胎盘厚度时，需考虑胎盘所在位置。前壁胎盘比后壁或宫底胎盘薄约0.7cm。前壁胎盘厚度＞3.3cm及后壁胎盘厚度＞4cm时，考虑胎盘增厚[23]。
胎盘增厚与TORCH感染（弓形虫病，风疹，巨细胞病毒，单纯疱疹及其他感染）、妊娠期糖尿病及胎儿水肿相关[23]。胎盘增厚伴囊肿可见于部分性葡萄胎、三倍体及非常少见的胎盘间质发育不良（PMD）。PMD是一种少见的胎盘血管异常，与Beckwith-Wiedemann综合征相关[17]。
胎盘早剥胎盘后血肿US呈等回声时，可能误认为胎盘增厚[14]。偶尔，子宫收缩或子宫肌瘤可与胎盘增厚相混淆。胎盘变薄与先兆子痫和胎儿宫内发育迟缓（IUGR）相关（图8b）[3]。
五、胎盘位置胎盘位置取决于胎盘主体在子宫的位置，分为前壁、后壁，宫底，左侧壁或右侧壁胎盘。低置胎盘指胎盘边缘位于子宫下段，距离宫颈内口≤2cm；前置胎盘指胎盘边缘覆盖宫颈内口（图9）。经阴道US可准确测量胎盘下缘与宫颈内口的距离，部分性，边缘性及完全性前置胎盘的分类现在已经不再适用[25]。最近有学者根据经阴道US中胎盘下缘与宫颈内口的距离，提出一种新的分类方法（见表1）[25]。
评价低置胎盘时，经阴道US优于经腹US[26,27]。经阴道US诊断准确，还能筛查MAP及血管前置，这两者均与前置胎盘密切相关。胎盘每周位移约1mm[25,28]，因此前置胎盘的诊断可能性随孕周增加而减低，部分性前置胎盘较完全性前置胎盘更可能缓解[29]。
Dashe等[29]的回顾性研究发现，孕15-19周，20-23周，24-27周，28-31周和32-35周期间诊断前置胎盘的病例中，前置持续到分娩前的比例分别为12％，34％，49％，62％和73％，提示与大孕周相比，孕周较小时诊断的胎盘前置的持续率较低。因此，小孕周发现前置胎盘时，建议孕晚期随访US重新评估胎盘位置。
六、胎盘脐带插入脐带插入点通常位于胎盘中央，有时位于远离胎盘边缘的偏心位置。
1脐带边缘性插入胎盘插入点距离胎盘边缘2cm以内称为脐带边缘性插入（图10），其在单胎妊娠中的发生率为7％-9％，在双胎妊娠中的发生率为24％-33％（30）。Liu等人的研究（31）评估了单胎妊娠中脐带边缘性插入对妊娠持续时间和胎儿出生体重的影响，认为脐带边缘性插入并未增加胎儿的发育不良或早产风险。然而，距离胎盘边缘小于0.5cm的边缘性插入可能会在妊娠晚期进展为脐带帆状插入（30,32）。
2脐带帆状附着脐带帆状附着指脐带插入胎膜，并穿过胎膜（羊膜和绒毛膜之间）进入胎盘组织（图11，电影3）。其在单胎中的发生率约为1%，在单绒毛膜双胎妊娠中的发生率约为15%（32）。已证实脐带帆状附着与低出生体重及产时异常胎心率相关。此外，如果这些血管覆盖宫颈（血管前置），血管破裂会引起胎儿失血。
3血管前置当没有胎盘组织或华通胶覆盖的脐带血管穿过胎膜，越过宫颈内口，位于胎先露之前时，可诊断为血管前置。其发病率低，约0.04％。当胎膜破裂时，胎儿的死亡风险较大（33）。如果在胎膜破裂之前，能够早期诊断出血管前置，胎儿存活率可从44％提高到97％。在胎膜破裂前进行剖宫产是防止不良胎儿结局的关键（34）。
血管前置在灰阶超声中表现为穿过宫颈的线性无回声结构。彩色多普勒US是其首选的影像学方法，在母体变换体位时，可以看到覆盖宫颈内口的血管结构，位置固定（图12）。多普勒US频谱图可显示这些血管内的胎儿型血流（符合胎儿心率）（35）。
需要与血管前置鉴别的情况包括脐带先露，后者脐带插入点正常，脐带环或袢位于胎儿先露之前，并覆盖于宫颈内口。在US检查或连续扫描期间改变孕妇体位可能有助于两者的鉴别。脐带先露时，随着孕妇体位改变脐带环的位置发生改变。另一种在US上需要鉴别的是边缘血窦前置，表现为位于胎盘边缘的不连续的静脉湖（35）。其它需要鉴别的有胎膜分离以及胎先露下方的胎膜积液。
七、胎盘囊肿胎盘囊肿属于真性囊肿，也称绒毛膜板囊肿，为薄壁无回声结构，发生率约为2%-7%（5）。这种囊肿一般出现在胎盘胎儿面，通常位于脐带插入附近，多普勒显示其内部无血管结构（图13）。胎盘囊肿通常为良性，体积较小，经常被漏诊；有报道称胎盘囊肿如果大于4.5cm则与IUGR相关，但这种情况非常罕见（17）。
胎盘血管湖或绒毛间隙在B型或多普勒超声中通常表现为低回声，伴旋转回声和低速层流，常出现在中孕晚期或晚孕期，与子宫胎盘并发症或不良妊娠结局无关（36）。
八、胎盘早剥及相关血肿胎儿娩出前，正常位置的胎盘从子宫壁剥离称为胎盘早剥。胎盘早剥的发生率约1%，最常发生于孕24周至26周之间（37）。胎盘早剥的危险因素包括慢性高血压、创伤和高龄孕妇（37）。
US检测胎盘早剥不敏感，据报道其灵敏度仅有25％（38）。这是因为急性和亚急性血肿相对于胎盘组织通常呈等回声。US可以根据胎盘早剥形成的血肿来判断剥离的范围。出现血块则提示大范围的出血，更可能表现出症状和体征，因此超声发现血肿多预示新生儿结局不良。而且大范围的血肿也需要更长的时间来吸收或引流（38）。
由于US对检测胎盘早剥不敏感，因此如果临床怀疑有胎盘早剥，即便超声检查为阴性，临床医生也应该考虑胎盘早剥并给与相应的治疗（38）。masselli等人（39）在一个前瞻性研究中对19例孕妇行MRI检查，发现MRI能够准确诊断胎盘早剥。他们对比了MRI和US对胎盘早剥的诊断，并将这些结果与胎盘病理对照，发现MRI能准确诊断胎盘早剥，且观察者间一致性较好。然而，胎盘早剥的治疗是基于临床发现，而不是影像学发现，因此MRI成像并非常规应用；如果临床考虑有胎盘早剥，而US检查阴性，则可行MRI进一步检查。
孕妇受到创伤时，最常见的实体器官损伤就是胎盘早剥。了解胎盘的正常外观，在孕妇受到创伤后行CT检查时能准确评估是否有胎盘早剥，这对放射科医生来说至关重要（40）。在早孕和中孕早期，胎盘在CT上显示密度均匀，在中孕和晚孕期密度不均匀。胎盘小叶在孕中期开始形成，表现为被强化的胎盘包绕的圆形低密度灶（16，41）。Saphier和Kopelman（42）描述了外伤性胎盘早剥的分级（TAPS），将CT下胎盘正常和异常的外观进行结构描述性分类，并分为五个等级（表2）。
Wei等人（16）的回顾性研究发现，经验丰富的CT医师诊断创伤后胎盘早剥的敏感性为％，特异性为79.5％-82％，而缺乏经验的医师诊断胎盘早剥的敏感性为42.9％，特异性为89.7％（16）。其他关于CT在胎盘早剥诊断中的作用的研究，由于病人数量少，其意义也受限；有研究进行详细和针对性的回顾性分析，发现CT诊断胎盘早剥的灵敏度为86％-％，特异度为80％-98％（16，43）。几个CT征象可能提示胎盘早剥，其中最重要的征象是某区域全层强化减低，并与子宫肌层形成锐角（44）（图14）。偶尔可见胎盘出血流入羊膜腔内导致的高密度血性羊水（16）。
在孕晚期时，由于绒毛膜板的明显凹陷与缺血表现相似，可能给CT诊断胎盘早剥造成一定的困难。子宫肌层收缩可以表现为类似于梗死的低密度区域，但子宫肌层收缩时与邻近子宫肌层形成钝角（16）。
胎盘血肿分为胎盘周围血肿和胎盘内血肿，前者包括绒毛膜下（胎盘前）血肿（图15）和胎盘后血肿（图16，电影4）；后者指胎盘本身内部的血肿（图17）。绒毛膜下血肿是最常见的类型，通常是由于胎盘边缘附近的子宫胎盘静脉破裂，血液在绒毛膜羊膜和胎盘之间蔓延形成。胎盘后血肿是由于小的蜕膜动脉破裂，血液在胎盘与子宫壁之间蔓延形成。
根据出血的不同阶段，胎盘周围血肿和胎盘内血肿在超声中的表现不同。在急性期一般呈等回声，亚急性期呈混合回声，慢性期为低回声或无回声，与羊水相似（5）。如果US发现胎盘后低回声区域增厚至2cm以上，应怀疑有胎盘后血肿。在MRI成像中，这种血肿与身体其他部位的血液信号强度相同。需要鉴别的包括子宫收缩和子宫肌瘤，前者通常是短暂的，后者在彩色多普勒成像时可见其内部的血管，而血肿内没有血管（32）。
九、病理性胎盘粘连MAP是胎盘侵入子宫壁，导致在分娩时胎盘不能自然剥离，底蜕膜的缺陷及滋养细胞的过度侵袭是MAP形成的原因（45,46）。
MAP最常见的危险因素是剖宫产史和前置胎盘，其他危险因素包括子宫手术史和辅助生殖技术（47）。剖宫产数量的增加是MAP发病率升高的原因，随着剖宫产次数的增加MAP的风险也增高（表3）（48）。其他危险因素包括子宫肌瘤剔除术史、高龄孕妇以及Asherman综合征。
根据胎盘侵入子宫壁的深度将MAP分为胎盘粘连，胎盘植入和胎盘穿透，三者侵入子宫肌层程度不断增加，甚至穿透子宫浆膜层。胎盘粘连时，胎盘与子宫肌层直接接触；胎盘植入时，胎盘组织侵入子宫肌层；胎盘穿透时，胎盘穿过子宫浆膜层，并侵入邻近结构（45）。
灰阶和彩色多普勒US是诊断MAP的主要方法，其总体灵敏度和特异度分别为82.4％-％和71％-％（11）。MAP超声表现包括：灰阶US上不规则或缺如的胎盘后清晰区，以及多发不规则的胎盘腔隙(即瑞士干酪样表现)，高速湍流将胎盘深部及胎儿面分离（图18，电影5）（5,49,50）。
US发现子宫浆膜-膀胱界面异常是诊断MAP最有价值的表现（51,52）。正常的子宫浆膜-膀胱界面是规则光滑的线样回声，没有血管信号。该界面的异常包括浆膜线的中断、增厚，以及杂乱的血管或静脉曲张形成。
当超声检查结果不明确或胎盘位于子宫后壁时，MRI成像可作为补充的检查方法（13）。这种情况下，MRI成像总体的敏感性和特异性分别为75％-％和65％-％（13）。
MAP的MRI表现包括T2WI上的胎盘内的暗带，胎盘内血管紊乱，子宫壁的异常隆起，胎盘信号不均，T2WI上胎盘后低信号带变薄或缺失，子宫肌层变薄或子宫肌层局灶性中断，侵入相邻的器官（特别是膀胱）和膀胱的局部隆起（图19）。同时见到多个征象可增加诊断的可靠性。Rahaim和Whitby（13）的一篇系统性综述表明，T2WI上的胎盘内暗带、异常的子宫隆起以及胎盘内信号极度混杂，这些征象与MAP高度相关，但在正常胎盘中极少见。
Morita等人（53）的研究表明，扩散加权成像（DWI）可作为评价胎盘侵入的另一种诊断工具。b值为0sec/mm2时，与邻近的子宫肌层相比，胎盘表现为明显高信号，可以区分子宫肌层和胎盘；因此，DWI可用来检测由于胎盘植入或穿透引起的子宫肌层局灶性变薄。
MAP的处理需要多学科团队共同协作。理想的处理方法包括择期剖宫产及子宫切除术，并避免胎盘娩出；然而，当孕妇需要保留生育能力时，可以考虑保守治疗，比如剖宫产时联合暂时的主动脉球囊阻断，并在手术结束后行子宫动脉栓塞术（54,55）。
十、妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病(GTD)，又称葡萄胎妊娠，包含多种滋养细胞的异常增生。它包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和持续性滋养细胞肿瘤(PTN)，后者包括侵蚀性葡萄胎、胎盘绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。
虽然不同的研究报道的发病率不同，但妊娠滋养细胞疾病相对罕见。亚洲人人群比较常见，其发病原因尚不清楚，但可能与遗传因素有关[56]。此病的重要特征是人绒毛膜促性腺激素(hCG)的显著升高。葡萄胎时可见水泡状胎块伴发卵巢增大及多发黄素化囊肿，并与升高的hCG水平相吻合[15]。
完全性葡萄胎是妊娠滋养细胞疾病中最常见的类型。它属于二倍体核型，为46，XX（常见）或者是46，XY。所有的染色体均来自于父系[57]，可能由于一个空卵和两个单倍体精子同时受精而成。表现为广泛的滋养细胞增生，绒毛膜绒毛肿胀，没有确切的胚胎或胎儿组织。
超声检查可见子宫腔扩大，其内可见高回声或等回声组织中多发大小不一的囊，形成典型的“落雪状”或“蜂窝状”外观（图20）[15]。在孕早期，由于囊性结构太小，US可能很难发现，病灶呈现为均匀一致的实性回声团块。彩色多普勒检查未见葡萄胎组织内有明显血流。US检查也没不能发现胎儿、胎儿身体结构、脐带或羊膜[58]。
部分性葡萄胎是妊娠滋养细胞疾病中的次常见类型。它属于三倍体核型，为69，XXY或者是69，XYY。一般是由一个正常的卵子和两个单倍体精子受精而成。它的特征是局灶性的滋养细胞增生，局部绒毛膜肿胀，并可见胎儿组织[57]。
US检查可见胎盘局部囊性改变，有时可见妊娠囊（图21）。当发现胎儿组织时，通常为异常结构，如仅有部分胎儿结构而不是正常的胎儿，严重的生长受限，或三倍体先天性畸形胎儿[57]。部分性葡萄胎与胎盘水样变性表现相似；血清hCG水平有助于两者的鉴别，胎盘水样变性hCG较低且逐渐下降。另一个可能的鉴别诊断是双胎妊娠时，一个正常表现的胎儿伴随一个完全性葡萄胎（图22）。
持续性妊娠滋养细胞肿瘤（PTN）包括侵蚀性葡萄胎（最常见），绒癌，以及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤。以下特征可提示为PTN：hCG连续测定四次峰值呈平台状态，并且持续3周以上；hCG连续2周持续性增高；清宫6个月后hCG水平持续升高；组织病理学提示为绒癌；或发生转移[59]。据报道完全性葡萄胎后PTN的发生率是18%-29%，而继发于部分性葡萄胎的发生率是0%-11%[57]。PTN的US特征包括子宫肌层的囊性病灶或结节（图23），彩色多普勒成像可见丰富的血管及高速低阻力型动脉血流频谱[58]。
MRI诊断GTD价值有限；据我们所知，MRI尚未常规用于葡萄胎的初步诊断，但由于MRI能够用来评估子宫肌层的浸润程度及进行病灶的分级，因此在诊断PTN方面可能比较有价值。完全性葡萄胎在MRI上表现为宫腔内占位，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，伴有囊变时可呈网格状，并可能伴有出血[56]，钆剂增强后可见明显强化，伴多发囊变区。PTN尤其是侵蚀性葡萄胎和绒癌，在T2WI序列表现为混杂信号，与子宫内膜及肌层分界不清，伴结合带局限性或弥漫性中断[14]（图24）。
另外，Himoto等[60]报道根据多囊性肿块的位置，可以鉴别双胎之一完全性葡萄胎（CHTF）和胎盘间叶发育不良（PMD）。CHTF时，完全性葡萄胎的多囊团块在胎儿羊膜囊之外，胎盘是正常的；而PMD时多囊团块发生在胎儿羊膜囊内的胎盘上。这两种疾病的临床病程及妊娠结局不同，因此准确的产前诊断鉴别非常重要[60]。
CT诊断葡萄胎妊娠时作用有限。它主要用于判断绒癌病人是否远处转移以进行分期。
十一、胎盘部位非滋养细胞肿瘤绒毛膜血管瘤是最常见的非滋养细胞胎盘肿瘤，在组织病理学研究中发现有1%的发生率[61,62]。其他的非滋养细胞肿瘤，包括畸胎瘤和转移瘤，都极为罕见，仅有个别文献报道。
绒毛膜血管瘤是靠胎儿循环供血的良性血管源性肿瘤。大部分绒毛膜血管瘤体积小，也有少数血管瘤生长迅速，体积快速增大。超过4cm的大绒毛膜血管瘤比较罕见，发病率在1/到1/[61,62]。灰阶超声显示绒毛膜血管瘤为边界清楚的肿瘤，内部回声混杂，与邻近的胎盘组织回声不同（图25）。绒毛膜血管瘤常发生在脐带插入点附近的胎盘胎儿面。US发现有微小钙化可提示预后良好[63-66]。
彩色多普勒超声和频谱多普勒波形有助于区分绒毛膜血管瘤及其它胎盘肿瘤或胎盘病变，包括胎盘出血、血肿、畸胎瘤及梗死。绒毛膜血管瘤内血管丰富，显示为低阻的动脉血流，有些病例中可见湍流的静脉血或单一的供血血管[64]。
大的绒毛膜血管瘤常伴有高达30%-40%的胎儿病死率[65]。胎儿合并症包括羊水过多、胎儿贫血和胎儿水肿。整个孕期都应该进行US及胎儿超声心动图的定期随访检测，以评估分娩时机，或在羊水过多或胎儿贫血时，评估是否需要治疗性的羊膜穿刺减压或宫内输血[65]。巨大血管瘤可导致高输出量心衰，从而引起胎儿损害，这类患者可采用US引导下间质激光消融术。激光治疗的主要目的是减少肿瘤的血供[65]。
胎盘畸胎瘤是一种包含三种胚层细胞的罕见肿瘤。它是良性肿瘤，与胎儿先天性畸形无关。US表现为软组织肿块，由于钙化、脂肪及液体成分显示为多种回声，但不含胚芽，且无脐带插入[67]。
最常见胎盘转移瘤是母体的黑色素瘤。其它少见报道的胎盘转移瘤包括肺癌，白血病，淋巴瘤，乳腺癌以及肉瘤[68]。
十二、胎盘影像技术及更新近来已经有一些相对较新的技术应用于胎盘评估，包括弹性成像在内的US技术，及包括动脉自旋标记（ASL）、弥散加权成像（DWI）以及血氧水平依赖（BOLD）在内的MRI成像技术。
弹性成像技术用于评估组织的坚硬程度，MRI成像及US均已使用该技术进行多器官的评估。人类胎盘的相关研究发现，与正常胎盘相比，胎儿宫内发育迟缓（IUGR）的胎盘与正常胎盘力学性质不同。Wu等[69]发现正常胎盘的剪切波速度是0.米/秒±0.，在孕中期与孕晚期变化不大。
Sugitani等[70]利用声辐射力冲击成像技术研究体外胎盘的剪切波传播速度。研究发现，与正常胎盘相比，胎儿宫内发育迟缓的胎盘的剪切波速度较高，而且两者有显著性差异，但是正常组与妊娠高血压组没有明显差异。Cimsit等[71]利用压力弹性成像技术，发现早发型先兆子痫患者的压力系数高于正常妊娠的孕妇。
动脉自旋标记技术是一种监测感兴趣区动脉血水分子流动的灌注成像方法。Gowland等[72]利用这项技术研究人类胎盘，发现正常胎盘的灌注速率是mL/mg/min±96。Francis等[73]发现IUGR时，有较多的低灌注区域，这与IUGR胎盘本身的灌注降低有关。
BOLD技术则可基于血红蛋白的磁性特性，提供组织的氧合信息。Sorensen等[74]发现含氧量正常的胎盘在BOLD图像上信号混杂，胎盘胎儿面显示较暗而母体面显示较亮。而在高氧含量时，胎盘图像更亮、信号更加均匀，整个胎盘的BOLD信号增加（?BOLDtot，15.2±3.2[平均值±标准差],P.）。研究还发现，孕妇处于高氧状态时，胎儿多个器官氧含量增加，但是胎儿大脑的氧含量处于恒定状态；因此，处于高氧状态的健康胎儿，可能存在着（与缺氧状态时）“相反”的脑保护机制。[75]。
DWI技术在胎盘和其他人体部位的应用同样常见。目前已经计算出正常胎盘与合并IUGR及子痫前期的胎盘的表观弥散系数(ADC)，其平均值为1.77×10?3mm2·sec?1±0.19[76]，但ADC值随孕周不同变化明显。与正常胎盘相比，IUGR胎盘的ADC值明显降低[77,78]（图26）。
十三、胎盘的影像学评价应用作为常规产前超声检查的一部分，系统的胎盘评估非常重要[17]。胎盘的US检查内容及表现见表4.
MRI检查通常充当胎盘评估的补充手段及解决问题的工具。MRI的T2WI和DWI序列能够清晰显示胎盘与子宫肌层的分界，可用于对MAP的诊断[12,13,53]；然而MRI诊断胎盘植入仍有一定的困难，只有当临床高度怀疑有胎盘植入而超声检查阴性或不明确时，才应当再进行MRI检查[12]。另外，MRI能够清晰显示子宫的结合带，有利于诊断PTN[14]。
CT一般只用于特定情况，尤其是创伤，，此时，发现孕母及胎儿损伤的临床获益，大过让胎儿暴露于辐射之弊[16]。CT也用来评价PTN时的转移情况[15]。
结论在胎儿生长发育的整个过程中，胎盘具有至关重要的作用。由于胎儿赖以生存的营养全部来自胎盘，病理状态的胎盘会直接影响胎儿的患病率和死亡率。常规产前超声应当系统性地评估胎盘以排除胎盘异常。当超声检查结果不确定时，需要用MRI来评估，尤其是胎盘附着异常时，而CT在胎盘检查中的应用比较有限。对放射科医生来说，掌握各种胎盘疾病至关重要，以便提醒临床医生，使孕妇和胎儿得到快速准确的治疗。
参考文献：略
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