北京哪个看白癜风的医院好 http://m.39.net/pf/a_4661155.html本文原载于《中华医学杂志》年第29期
骨质疏松性椎体压缩骨折是老年人高发疾病之一，经皮椎体成形术(PVP)或经皮球囊扩张后凸成形术(PKP)已经成为治疗此类疾病的首选推荐方式，其可以迅速缓解疼痛，避免长期卧床，且这种两种术式疗效相似[1,2]。椎体成形术是通过骨水泥凝固过程中热效应及恢复脊柱稳定性的原理缓解疼痛[3]，但术后仍有一些患者疼痛缓解欠佳。本研究回顾分析患者术后腰背疼痛原因，以期提高手术疗效。
对象与方法
一、对象
回顾性分析自年1月至年12医院脊柱外科因骨质疏松性椎体压缩骨折行球囊扩张式椎体后凸成形术或椎体成形术的初次手术患者共例，追溯3个月以上随访的患者例，共个椎体手术，T32例、T45例、T59例、T64例、T例、T例、T例、T例、T例、T例、L例、L例、L例、L例、L52例。
二、方法
1．手术：
(1)PKP方法：患者取俯卧位，调整手术床使骨折椎垂直于地面。局部麻醉，使用穿刺针进行经皮穿刺，G形臂透视确认位置满意后放置导针，插入工作套筒，使用骨钻进一步扩宽穿刺通道。抽取造影剂，将球囊置入椎体中合适位置，在G型臂透视及压力监测下注入造影剂使球囊扩张，注意整个过程中确保压力不超过psi。抽回造影剂，拔除球囊。如需要，同法行另一侧成形。在球囊扩张同时搅拌骨水泥，待骨水泥凝固至中度黏稠后，使用推杆在椎体中充填骨水泥，并透视确认骨水泥充填后的形态及有无骨水泥渗漏。待骨水泥凝固后，拔除工作套筒，皮肤切口用皮肤胶带闭合。(2)PVP方法：穿刺后直接注入骨水泥，不进行球囊扩张。本组患者使用手术工具为KyphX骨定位系统(KyphX?OsteoIntroducter，Medtronic，CA，美国)、球囊扩张器(Kyphon?BalloonKyphoplasty，Medtronic，CA，美国)、骨水泥填充器(Kyphon?BoneFillerDevice，Medtronic，CA，美国)及可显影骨水泥(OSTEOPAL?V，HeraeusMedical，Wehrheim，德国)。术后当天可下地活动，建议配合支具、围腰保护，并进行健康宣教，抗骨质疏松治疗。
2．临床资料：
收集患者术前、术中以及术后的相关信息，包括性别、年龄、术前腰背痛VAS评分、术前QCT检查所得的骨密度值、骨折为单节段还是多节段、既往骨折病史、手术方式为PKP还是PVP、手术是单侧入路还是双侧、手术时间、单个椎体注入骨水泥量、骨水泥是否渗漏、术后出现的并发症、随访时腰背痛采用视觉模拟评分法(VAS)评分。以患者随访时腰背痛VAS评分5分或自觉疼痛缓解不足50%视为疼痛不缓解。将术后腰背痛是否缓解分别与上述提到的术前术中以及术后的各项因素做相关性分析。
3．统计学处理：
通过IBMSPSS19.0软件包实现，采用Spearman相关性检验分析变量之间的相关性。符合正态分布的配对计量资料采用配对t检验进行统计分析。P0.05为差异有统计学意义。
结果
纳入研究共例，其中男例，女例，平均年龄(71.2±8.4)岁。术前腰背痛VAS为(6.7±1.7)，术前骨密度为(51.8±16.5)mg/cm3，既往有骨折病史的有例。骨折为单椎体的例，多椎体例，共进行了个椎体手术。其中球囊扩张式椎体后凸成形个椎体，椎体成形个椎体。单侧穿刺个椎体，双侧穿刺个椎体。平均单个椎体手术时间(40.9±11.2)min，单个椎体注入骨水泥(5.2±1.2)ml。共有例患者出现了骨水泥渗漏。术后出现相关并发症的有91例，其中包括87例其他椎体再次骨折，3例椎体骨折不愈合，1例术后感染。在全部例患者中，例(84.8%)疼痛缓解，例(15.2%)疼痛不缓解，术后出现并发症的91例患者均在疼痛不缓解的例之中。
通过Spearman相关性检验，术后疼痛不缓解仅与术后并发症相关(P0.)，而与上述描述的其他因素均无相关性(表1)。
总体手术效果满意，例患者随访时腰背痛VAS为(3.2±1.3)，较术前的(6.7±1.7)有显著性减低(t＝16.，P0.)。分析例疼痛不缓解的患者，其中其他椎体再次骨折87例(相邻椎体67例、不相邻椎体20例)，其中可能包括以影像学检查范围有限而首次漏诊的患者；手术椎体不愈合3例，骨水泥周围出现真空影，均再次行椎体成形手术；术后感染1例，血培养证实为金黄色葡萄球菌，后路固定融合及应用敏感抗生素抗炎治疗治愈。误诊6例，其中多发骨髓瘤4例，转移癌2例。无明确原因例。
讨论
经皮穿刺椎体成形术及球囊扩张式后凸成形术目前被认为是缓解骨质疏松性椎体压缩骨折引起腰背疼痛的有效而安全的方法，其可以提高患者的生活质量，且并发症发生率较低。而一些患者术后腰背疼痛并没有得到良好的缓解，通过本研究发现疼痛不缓解与术后出现相关并发症显著相关。
在腰背痛复发或不缓解的患者中，30.1%(87/)的患者是因为出现其他椎体再骨折，而且一些患者没有明确的外伤病史。这可能与注入骨水泥后椎体弹性模量的改变及脊柱曲度变化有关。胸腰段后凸增加，腰椎前凸相应增加，重心及椎体应力改变，会造成腰背疼痛。所以术后辅助外固定保护对维持脊柱曲度及减少再骨折是必要的。文献报道认为，骨水泥在椎间盘中渗漏明显增加邻近椎体骨折发生概率[4,5]。而椎体形成术后邻近或远隔椎体发生再骨折的概率相似，可能是椎体骨质疏松发展的自然病程[6]。本组1%(3/)的患者是因为手术椎体不愈合有关，分析其原因一方面为在注入骨水泥过程中产生渗漏，椎体内骨水泥填充量小，与松质骨界面未完全愈合；另一方面可能为使用球囊扩张，将松质骨过度挤压，造成界面不愈合；或有可能单侧穿刺骨水泥局限在椎体一侧，而对侧骨折出现不愈合情况。此3例患者术后均无外伤病史，随访时CT示骨水泥周围有部分骨吸收现象，出现真空影及不稳定表现，其病理生理过程可能与Kümmel病类似[7,8]。有文献报道在手术同一椎体可能出现再骨折[6]，在本组患者中未发现。以上3例患者经过再次椎体成形使疼痛得到缓解。本组1例出现术后感染，骨水泥周围骨质破坏，形成脓肿，患者出现发热、腰背剧痛等症状，伴白细胞升高，CRP、ESR明显升高，血培养提示金黄色葡萄球菌感染。因感染较为局限，此例患者在积极抗感染的同时，行后路椎弓根螺钉内固定融合术，恢复脊柱稳定性。后患者感染控制，症状缓解。Abdelrahman等[9]报道了一组椎体成形术后感染的患者，其发生率为0.46%(9/)，其采用前后路联合手术的方法清除感染灶并重建，其围手术期死亡率33.3%。本组有2.1%(6/)的患者误诊。术前诊断为骨质疏松性椎体压缩骨折，而最终确诊为肿瘤病理性骨折，其中4例最后确诊为多发骨髓瘤，另外2例确诊为椎体转移癌。虽然疼痛性椎体肿瘤是椎体成形术的手术适应证之一[10,11,12]，但由于术前没有充足的预估及术后肿瘤相关的后续的治疗，容易出现合并症及治疗效果差。此类患者容易产生骨水泥渗漏，严重的椎管内渗漏或软组织瘤体椎管内占位，可能会引起神经症状，而需减压固定手术。本组患者中1例多发骨髓瘤患者因手术引起瘤体突入椎管，造成下肢不全瘫痪，行二次后路减压固定融合手术。另外，有65.7%(/)的患者无法从影像学等方面寻找出客观疼痛原因。可能出现术后疼痛的机制有：(1)骨质疏松微骨折本身会造成骨骼疼痛，所以术后有效的抗骨质疏松治疗可以缓解腰背疼痛[13]；(2)骨折后常会产生后凸，脊柱失状位平衡改变往往会造成下腰部疼痛[14]；(3)此类常为老年患者，腰椎退变行疾病本身可会造成下腰痛，如腰椎滑脱、椎管狭窄等[15]；(4)有明确外伤史的患者，常合并腰背筋膜损伤，一些在MRI中可以观测到，也会引起术后腰背疼痛[16]；(5)手术中过分追求单侧穿刺，从椎弓根外侧进入椎体，造成横突骨折，引起疼痛；(6)因患者提供主诉或影像学检查范围有限而造成的漏诊，医生常常
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