精选文献跟骨万向锁定板治疗Sande

作者：

上海交通医院骨科（许同龙、张浩通、龚子凌、徐宏威、施忠民）；

医院东院骨科（顾文奇）；

西藏自医院骨科（李坛珠）

文章来源：中华骨科杂志

目的

探讨应用跟骨万向锁定板治疗SandersⅣ型跟骨关节内骨折的方法及临床疗效。

方法

回顾性分析年1月至年7月治疗17例SandersⅣ型跟骨关节内骨折患者资料，男14例，女3例；年龄18~49岁，平均34.7岁；左侧11例，右侧6例；高处坠落伤8例，车祸伤6例，摔伤3例。术前常规完善系列摄片及CT扫描等影像学检查，积极消肿对症治疗，待软组织条件改善后择期行切开复位跟骨万向锁定板内固定术。术后定期复查X线片，测量B?hler角，并采用视觉模拟量表（visualanaloguescale,VAS）、美国足踝外科协会（AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS）踝与后足评分系统综合评估治疗效果。同时记录相关并发症的发生情况。

结果

所有患者伤口均一期愈合，未伤口感染、皮肤坏死等软组织并发症。13例患者最终获得随访，随访时间12~36个月，平均24个月。影像学检查明确骨折愈合时间平均为12周（范围，9~16周）。末次随访时，B?hler角从术前平均12.0°±4.2°（范围，5°~20°）改善至术后33.2°±4.6°（范围，26°~42°），差异有统计学意义；AOFAS踝与后足评分为（82.2±5.4）分（范围，70~90分）；VAS评分为（1.2±1.0）分（范围，0~3分）。术后9~18个月，4例患者出现久行后轻度疼痛症状，影像学表现为关节间隙轻度狭窄，但力线良好，无明显内、外翻畸形及跟骨高度、长度或宽度丢失，考虑为距下关节创伤性关节炎，给予口服非甾体类消炎止痛药物及支具保护后疼痛缓解。无一例出现骨不连、畸形愈合、固定失效等并发症。

结论

应用跟骨万向锁定板内固定治疗SandersⅣ型跟骨关节内骨折可获得坚强、稳定的固定效果，术后临床效果良好，是一种安全、可靠的治疗方法。

器械介绍

跟骨万向锁定板由奥地利InnovationTraumaSolution公司提供。锁定板材质为纯钛（Ti），分为长(69mm)、短（60mm）两型，厚度1.5mm，共15孔（图1A）；使用3.5mm万向锁定螺钉，螺钉材质为钛合金（Ti6AI4V），较接骨板稍硬。锁定板放置于跟骨外侧，其中跟骰关节处、后关节面以及结节部位的螺钉最为重要（图1B，1C）。

跟骨万向锁定板的特点为：

①其设计包含了应力连接与框架连接结构，较单向锁定钢板更稳定，极限负荷力也明显提高，且在同等大小受力情况下形变最小；

②钢板无左、右之分；

③钢板未设计螺纹，拧入锁定螺钉时通过尾部挤压嵌入式锁定于钢板内；

④锁定螺钉方向可在15°范围内任意方向置入（图2），并可3次调整，使螺钉呈分散角度固定于跟骨前部、载距突及跟骨结节上，可提供更好的把持力和稳定性，避免因螺钉汇聚引起的继发性内翻；

⑤螺钉与锁定板接触后，在骨折块与接骨板之间产生加压，使接骨板与跟骨外侧壁紧密贴服，既恢复了跟骨宽度，又减少了钢板与骨之间的空隙，降低了血肿聚集及感染概率；

⑥钢板表面具有DotizeⅡ型阳极氧化涂层，厚度达~nm，不仅具有耐磨、无碎屑、抗疲劳等优点，而且具有更好的组织相容性，可有效降低感染率，避免冷焊效应，便于螺钉取出。

图1跟骨万向锁定板照片A跟骨万向锁定板材质为纯钛，包括15个螺钉孔B，C锁定板放置于跟骨外侧，其中跟骰关节处、后关节面以及结节部位的螺钉最为重要

图2跟骨万向锁定板使用3.5mm万向锁定螺钉，螺钉可在15°范围内任意置入

图3男，39岁，高处坠落伤致右跟骨骨折A，B术前足侧位及跟骨轴位X线片示跟骨关节内压缩骨折C，D术前矢状位及横断位CT扫描示跟骨后关节面粉碎性骨折，SandersⅣ型，载距突骨折移位，但跟骨结节相对完整E，F术后足侧位及跟骨轴位X线片示骨折复位良好，固定牢固

讨论

一、跟骨万向锁定板的优势

对于粉碎性骨折或骨质疏松性骨折，锁定钢板，特别是近年来多轴锁定系统在关节周围骨折的治疗中得到广泛应用，已取得较好的临床效果［13-14］，这为跟骨关节内骨折的治疗提供了新的方法。万向锁定钢板较传统的单向锁定钢板，在力学稳定性上有着独特的优势：

①传统锁定钢板只能呈90°方向置入，而跟骨万向锁定板的锁定螺钉可在15°范围内任意方向置入，对于某些重要骨块，如载距突的固定极其有意义，生物力学性能更好。另外，术后跟骨高度再丢失是跟骨骨折术后常见并发症之一，这在很大程度上与固定强度不足有关。而万向锁定钢板由于可通过不同角度置入锁定螺钉，所以可提供更加强大的角稳定性，因此本组患者在随访过程中未见复位再丢失。Richter等［13］对四种跟骨钢板的生物力学进行研究中发现，在相同应力作用下，万向锁定板固定的骨折块移位更小，证明万向锁定钢板具有更好的稳定性。

②万向锁定钢板还可在一定程度上降低继发性内翻畸形的发生率。目前认为，内固定不当是造成继发性内翻畸形愈合最主要的原因［15］，尤其是应用外侧扩大切口放置传统跟骨钢板时。由于术中患者为侧卧体位，而术者又习惯于垂直钢板置入螺钉，所以无论是采用普通钢板还是第一代锁定钢板固定时，常会根据跟骨外侧形态做一定程度的折弯塑形，这在一定程度上改变了螺钉孔的方向，使螺钉汇聚集中。另外，如果内侧柱没有临时支撑或固定，则在螺钉置入加压过程中骨块将被进一步向内侧挤压，从而加重内翻畸形。而万向锁定钢板的锁定螺钉呈分散角度固定于跟骨前部及跟骨结节上，不仅可提供更好的把持力和稳定性，还有效避免了因螺钉汇聚而引起的继发性内翻。本组患者术后力线恢复良好，随访时未见内翻畸形愈合。

③万向锁定接骨板不但可使用锁定方式置入螺钉，同时还可使用传统的加压方式置入螺钉，因此钢板贴服效果更好，有利于恢复及维持跟骨宽度。

④万向锁定接骨板使用特殊的涂层材料，为组织相容性提供了保证，有效减少了术后血肿形成及感染发生率。

本组患者随访过程中未见明显的感染或皮瓣坏死等软组织并发症，其原因除考虑与手术时机及切口选择恰当，操作合理外，亦可能在一定程度上与此钢板特性相关。因此，我们认为对于粉碎性或骨质疏松较明显的跟骨关节内骨折、内侧柱粉碎无法提供良好内侧柱支撑的患者，均可采用万向锁定钢板固定。

二、疗效评价

本组患者虽然均为关节面粉碎的SandersⅣ型骨折，但经过合适的治疗后，均取得了良好的短期治疗效果，末次随访时无一例出现伤口感染及软组织并发症、内固定失效、复位丢失等，我们认为其原因之一是后关节面的排钉支撑使固定效果更加可靠，从而降低了二期复位丢失和固定失效，而这有赖于万向锁定钢板螺钉的多方向性。

其次，本组患者平均年龄34.7岁（18~49岁），骨质量相对较好，这也是良好治疗效果的保证。因此，我们认为对于年轻、骨质较好的患者，即使关节面粉碎，仍应尽可能解剖重建后关节面及后足力线，结合万向锁定钢板螺钉的有效固定，仍可获得较好的治疗效果，可避免一期关节融合所造成的功能障碍。而稳定的固定也为早期功能锻炼提供了良好条件，本组患者术后AOFAS踝与后足评分为（82.2±5.4）分，优良率为92.3%（12/13）；VAS评分为0~3分，平均（1.2±1.0）分；术后患者的跟骨整体外形均恢复及后足的力线均矫正。

虽然术后随访时有4例出现久行后轻度疼痛症状，影像学表现为关节间隙轻度狭窄，但力线良好，无明显内外翻畸形及跟骨高度、长度或宽度丢失，考虑为距下关节创伤性关节炎，给予口服非甾体类消炎止痛药物及支具保护后疼痛缓解。另外，末次随访时，本组无一例患者发生内固定失效、骨折畸形愈合、骨不连、骨髓炎等并发症。

三、注意事项

SandersⅣ型跟骨关节内骨折预后不尽人意，我们认为这不仅与原始损伤严重有关，与术者的经验、手术技巧也密切相关。因此，我们认为在治疗过程中应注意以下几点：

①手术时机的选择，SandersⅣ型跟骨关节内骨折多由强大的暴力机制所致，软组织创伤严重，若处理不当，伤口软组织并发症发生率极高，尤其是采用外侧扩大切口治疗跟骨关节内骨折，软组织并发症仍是最常见的问题［16］，因此必须在软组织肿胀消退后手术。

②切口的选择，对于外侧扩大切口应尽可能偏下、偏后，不破坏营养足跟外侧皮瓣血供的重要血管——跟骨外侧动脉，且操作过程中应严格遵守无创原则，以有效保护血供。

③复位技巧，对于跟骨关节内粉碎性骨折，既往的治疗过度强调解剖重建后关节面而相对忽视后足力线的恢复。跟骨整体外形的恢复及后足内、外翻力线的矫正，从后足重建角度而言远比关节面的重建更为重要［17］。我们治疗复杂跟骨骨折的经验是骨折复位顺序应遵循由内而外原则，在解锁内侧骨块，复位内侧柱后，再撬拨后关节面恢复跟骨高度，同时配合术中牵引，纠正内翻及短缩畸形，最后复位跟骨外侧柱，从而恢复整个跟骨的高度、宽度及长度和力线。

④关节面的处理，术中可将中央塌陷粉碎的关节面骨块取出，体外将粉碎骨块拼凑，然后用可吸收棒将其复位成较大的外侧骨块，这不仅降低了手术复位难度，而且减少了克氏针临时固定后再拔出带来的骨块移位风险［18］.原有的认识认为载距突骨块不会移位［19］，但近年来的相关研究发现载距突骨块亦会发生旋转移位［20］，当载距突骨块发生移位时，应首先将其复位。

⑤固定技巧，我们建议在外侧关节面骨块复位后，于钢板外使用可吸收棒或微型骨块螺钉辅助固定后关节面骨块，后关节面下方如有缺损可植骨，以提高粉碎骨块的固定效果，避免关节面复位丢失［21］。在跟骨结节部位置入螺钉固定骨折块时，我们建议尽可能以发散方式置入，这样不但可保证固定的稳定性，而且可避免因螺钉方向汇聚而导致的内翻畸形。同时，术中应多次、多方位透视，以明确复位及固定效果，若有条件，术中可采用三维CT扫描，以进一步明确关节面复位效果及螺钉位置。

⑥术后处理，由于跟骨骨折术后软组织并发症率高，因此我们仍建议在术后早期短腿石膏固定，一方面可以保护手术切口，减少软组织并发症；另一方面也可以避免跟腱挛缩，期间应指导患者进行足趾、膝关节及髋关节的活动，待伤口拆线后再行主动距下关节功能锻炼。

综上所述，应用万向锁定钢板内固定治疗SandersⅣ型跟骨关节内骨折，固定效果牢靠，短期临床疗效确定，是一种安全、可靠的治疗方法。但由于目前的病例数仍较少，随访时间亦较短，所以我们将进一步积累相关病例，继续加强术后随访，明确中、远期疗效。