荐读年轻患者股骨颈骨折治疗新方案_疲劳骨折术后

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★前言★

对于年轻股骨颈骨折存在移位的患者，手术治疗的目的是在恢复髋部固有解剖关系和生物力学的同时实现骨折愈合。股骨颈骨折属关节囊内骨折，骨折所处的环境阻碍了骨折愈合机制的进行，因为关节液的存在（阻碍了二次骨愈合所必需的血肿形成）和缺乏骨外膜（提供增殖和成骨细胞）。因此，股骨颈骨折依赖于一期骨愈合。骨折端达到解剖复位对于降低骨折移位、骨不连和股骨头坏死的发生率至关重要。股骨头坏死的原因是多因素的，股骨头的动脉流入和静脉流出减少，最初创伤造成的末梢血管中断，以及包膜内骨折血肿造成的血管填塞。尽管有学者尝试解剖固定和包膜减压术，其报道结果显示，仍然存在10%～30%的股骨颈骨折发生股骨头坏死，无论采用何种固定方法，股骨头坏死的发生率都居高不下。

此外，髋关节自身的生物力学特性也不利于垂直方向骨折的愈合。内固定结构必须承受髋关节周围的正常压力，包括压缩、拉伸和扭转应力，直到骨折愈合。具有高Pauwels角的股骨颈骨折或股骨颈后部骨折对骨折愈合来说是一个更不利的生物力学环境。无论是由于灌注不足或生物力学不稳定，还是两者兼而有之，骨折不愈合率达到7%～33%。常规固定股骨颈骨折的方法包括多枚松质骨螺钉、髋关节动力螺钉钢板系统（DHS）和角钢板锁定螺钉系统。尽管进行了多项生物力学和临床研究以评估不同手术方案之间的优劣，但目前尚不清楚能使移位的股骨颈骨折愈合和防止骨折不愈合的最佳内固定系统。本文将描述股骨颈骨折此类挑战性骨折的新的替代治疗方案，及其背后的技术和基本原理。

角度固定的长度稳定系统

股骨近端锁定钢板（PFLPs）归类于角度固定的长度稳定系统，它的应用是为了减少股骨颈骨折内固定术后发生股骨颈短缩。由于股骨颈骨折采用多枚空心螺钉（MCSs）治疗后，30%的患者术后结果显示了股骨颈短缩的不良结局，在此背景下研究出固定角度长度稳定的钢板。股骨近端锁定钢板的早期生物力学结果显示，与其他传统固定方法相比，PFLPs的轴向刚度增加，抗剪切力增加，微动减少。但是让我们感到遗憾的是，股骨近端锁定钢板的临床效果并不十分满意。总的来说，生物力学数据不能完全反映临床使用中发生的生理载荷，生物力学研究之间的比较很困难。虽然PFLPs与其他固定角度的钢板相比显示了良好的生物力学效果，但唯一的临床研究表明，PFLPs在急性股骨颈骨折中的应用显示了不可接受的灾难性失败的发生率。在这项随访至少一年的回顾性研究中，使用的内固定物包括1块侧方钢板、1枚固定股骨干的锁定螺钉或皮质螺钉和5枚锁定螺钉（2枚7.3mm和2枚5.0mm螺钉沿颈部方向会聚/发散，1枚4.5mm螺钉沿股骨距方向拧入）。18例中16例行切开复位，17例达到解剖复位（按术后即刻影像学判断，骨折端移位小于2mm或内翻/外翻成交小于5度）。在整体队列中，36.7%（7/18例）发生灾难性失败，在移位股骨颈骨折亚组中，63.6%（7/11例）发生灾难性失败。手术失败的类型包括：螺钉断裂伴髋关节内翻（5例），股骨头塌陷伴螺钉穿入关节内（1例），远端螺钉与股骨干分离（1例）。术后骨折不愈合率为61.1%（11/18）。与在同一机构进行开放复位和固定长度的多枚空心螺钉（MCSs）治疗的患者的相比，PFLPs的临床和X线结果远不如MCSs。作者将失败的原因归结于，PFLPs的高刚度防止了骨折部位的吸收，但同时也牺牲了股骨头塌陷的控制，且机械应力转移至钢板内固定装置，降低了骨对骨的挤压应力。

虽然PFLP内固定装置在理论上能够提供固定角度的固定，同时用稳定长度的锁定螺钉保持解剖复位，但在临床研究报告了手术失败后，它的使用率急剧下降。最近的数据表明，在偏离轴心(夹角大于0.5度)放置锁定螺钉和骨折复位不良的情况下，机械稳定性下降和内固定失效的风险增加。发生在骨-螺钉界面或钢板的疲劳断裂，理论上是由于内固定物过强的刚度导致的，它阻止了初次骨愈合所需的压缩应力和微动。此外，Perren的应变理论表明，对骨折愈合的影响而言，刚度过大的内固定导致骨折间隙紧密贴合，比微运动更有害于骨折的愈合。因此，这种看似更优越的锁定钢板内固定装置的失败很可能来源于以下两方面：内在结构刚性导致骨折间隙应变过大，以及独特的关节囊内环境，导致骨折端缺乏形成骨折愈合所需的条件。最后，钢板是一种固定角度、长度稳定的固定方法，在股骨颈骨折中很少作为主要固定方法使用。使用这种技术取得良好临床效果的报道很少。如果确实发生失败，则很少有可用的挽救方法。此外，大容量植入物可降低血管生成和血管向股骨头内生长的能力，从而增加缺血性坏死（AVN）的发生率。20世纪90年代的报道显示，高（20%）的骨不连和（15%）AVN的发生率引起了人们对年轻股骨颈骨折患者内固定方式选择的

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