北京白癜风最好治疗方法 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4780771.html作者
刘俊峰,张哨笛,黄亮,朱江华,侯孝东,葛硕,王天龙,贾少华,AquinoErnestoDaGra?aMandlate,刘书豪,周子斐,郑龙坡
单位
医院骨科，医院医疗设备科，上海创伤急救中心，医院骨科智能化微创诊疗中心
各位读者，大家好！年8月，Injury杂志发表了医院郑龙坡教授团队对股骨颈骨折内固定的研究，采用内侧辅助支撑钢板的动态有限轴向加压法，在垂直剪切的Pauwels-3型骨折中获得了良好的效果。印度学者Kumar等对论文提出评论，作者团队进行了针对性的回复，先后发表在Injury杂志上。邀请郑龙坡教授团队，将这篇英文论著全文译出，并将本次针对这一议题学术探讨的观点和论述展示给大家，供各位同道参考。今天是第一篇，文献的结果、讨论和结论。
正文
以下是文献的第二部分，结果、讨论和结论：
结果
一般资料描述
——两组的平均随访时间为19.9个月（范围15-27个月）。
——两组之间在性别、年龄、Pauwels角、复位质量、骨折粉碎性和随访时间方面均无统计学差异。
——与SMBP组相比，LCP组的手术时间（70分钟比80分钟）更短，失血更少（p=0.03和p=0.）。
——至于骨折移位的程度，SMBP组中有更多的GardenⅣ型病例（p=0.02）（表1）。
▲表1两组患者基线数据比较
术后并发症
在随访期间，并发症列于表2。
▲表2两组治疗效果比较
——早期植入失败
均以拔出螺钉的形式出现，但没有螺钉或钢板断裂。发生在8例患者中，其中2例（8.7％）在SMBP组中发生，而6例（21.4％）在LCP组中发生。（p=0.21）。
——颈部缩短
11名患者出现了颈部缩短，SMBP组为2名（8.7％），LCP组为9名（32.1％）。在LCP组中，颈部缩短的发生率在统计学上较高（p=0.04）。
——内翻畸形
就内翻畸形而言，两组之间无统计学差异，SMBP组为1名（4.3％），LCP组为4名（14.3％）（p=0.24）。
——不愈合
所有患者均实现了骨愈合，SMBP组中的一名患者除外（图3a-d）。该患者术后三个月出现早期植入失败，颈部缩短和内翻畸形（在骨折部位仍观察到骨痂形成），并接受了全髋关节置换术。
——关节置换术和移植物去除
LCP组中有2例发生固定失败的患者接受了全髋关节置换术，而该组中的1例患者（图3e-i）因完全性移除了植入物（他没有不适感）。
——其他并发症
两组患者的随访期间均未观察到延迟愈合或缺血性坏死。
▲图32例Pauwels3型股骨颈骨折的固定失败，其中1例在54岁男性中（a-d，病例1）采用了内侧支撑板固定，而另外1例59岁男性例中采用了外侧加压板的固定。（e-i，病例2）。（a-c），对于病例1，立即进行术后X线照片和在三个月后CT扫描，并在移除固定结构后转换为假体植入（d）；（e-i）病例2在术后三天（e），三个月（f），六个月（g），九个月（h）和15个月（i）的前后X线照片。
功能结果
——两组的平均Harris得分为90.0（范围28-98），第1组为90.0，第2组为88.5，差异无统计学意义（p=0.31）。
——SMBP组得分为优15例，良7例，差1例。LCP组优13例，良12例，差3例。具体而言，髋关节功能优良的，SMBP组为22例（95.2％），LCP组为25例（89.3％）。
▲图4两组患者在最终随访中的Harris髋关节评分（由GraphPadPrism8软件制作）。
股骨颈缩短的危险因素
多因素回归分析显示，年龄较大（OR=1.29，95％CI1.03-1.61），粉碎性骨折（OR=16.20，95％CI1.15-.23）和外侧压钢板固定（OR=26.41，95％CI1.40-.42）是造成颈部缩短的危险因素（表3）。
▲表3两组患者股骨颈缩短相关因素的多因素logistic回归分析
讨论
Pauwels-3型骨折的解剖复位
Pauwels分型是股骨颈骨折最为熟知的生物力学分型系统，角度大于50的分型为Pauwels-3型，具有更大的剪切力和频繁的固定丢失。
在Pauwels-3型股骨颈骨折的治疗中，解剖复位是最重要的[4,17]，在大多数情况下只有采用开放复位才能达到。有学者[18]建议，非解剖对位下、下方皮质支撑复位模式在闭合复位固定股骨颈骨折中也有效。
然而，从长远来看，这种非解剖学上的复位方式可能会引起其他并发症，包括股骨头坏死[17]。
在我们的研究中，SMBP组的切开复位可产生较高的骨折愈合率，我们认为，这主要应归因于，该组所有病例的复位均达到良好以上。
此外，SMBP组的骨折移位程度比LCP组大，尽管如此，两组之间的愈合率没有统计学差异，表明精确的解剖复位或许可以在很大程度上挽救股骨头周围的血液供应。
开放复位VS封闭复位
这里的另一个问题是关于这种骨折类型的开放或封闭复位。
由于普遍认为解剖复位是最重要的，因此我们认为，只要仔细保护股骨头的血液供应并正确放置内侧支撑板[12]，切开复位不一定会增加风险。
正如我们在这项研究中获得的初步结果所证明的，在开放复位组和封闭复位组之间观察到相当的不愈合率和缺血性坏死率。
内固定的「动态有限轴向加压」
此外，在治疗Pauwels-3型股骨颈骨折时，必须强调骨折愈合的动态属性。骨重塑在骨折愈合时是一个持续不断的过程，这需要在整个骨折愈合过程中持续动态加压。
为了达到这个目的，内固定结构的刚性不宜太大而阻止骨折端动态加压，但也不能太小而导致骨折复位丢失（图5a）。因此，我们提出了「动态有限轴向加压」的概念，该概念允许沿股骨颈的轴线持续进行微动，但将其保持在适当的范围内以避免骨折移位。
从技术上讲，在内侧支撑板固定中，我们省略了固定股骨头的支撑板螺钉，以允许近骨折端沿股骨皮质动态加压（图5b-c）；在PFLP结构中，使用普通的加压螺钉代替锁定螺钉（图5d）。
▲图5固定Pauwels-3型股骨颈骨折中动态有限轴向压缩的示意图。（a）随着结构刚度的增加，骨折复位的维持会更好，而动态压缩会减少；如果构造太弱，将无法维持骨折的复位。因此，构造刚度的合适间隔将在两个极端值之内。（b）移位的股骨颈骨折（Pauwels-3型）；（c）带有内支撑板固定的平行空心螺钉（省略了支撑板上的股骨头螺钉）；（d）外侧加压钢板固定（使用加压螺钉代替锁定螺钉）。改良的支撑板固定模式
为了支持这一观点，以前的研究表明，过高的刚度会对骨折愈合产生负面影响[19,20]。在骨折愈合过程中，维持骨折部位的复位和动态压缩同样重要。
有学者[8]报道了使用内侧支撑板固定术（用支撑板螺钉稳定股骨头）固定28例Pauwels-3型股骨颈骨折的良好结果，其中三例（10.7％）的固定失败导致螺钉撤出和断裂。
在我们当前的研究中（没有用支撑板螺钉稳定股骨头），有2例病例（8.7％）以固定失败告终，这表明省略近端支撑螺钉并不一定会增加固定失败的风险。相反，这种修改增加了动态压缩以促进骨折愈合过程。
然而，尚不确定这种改良的支撑板固定模式是否适合伴发骨质疏松症的老年人，在这些老年人中骨质疏松可能无法承受动态压缩并可能导致固定失败。
改良的加压板固定模式
PFLPs在维持股骨颈长度方面是优越的，因此可以防止颈缩的发生。然而，有学者[10]报道了使用PFLP固定股骨颈骨折的灾难性失败，其刚度被认为太高，阻止任何骨折部位的微动，因此不建议用于股骨颈骨折的固定[1,21]。
在当前的研究中，我们采用螺钉板结构的非锁定模式，与仅使用螺钉固定相比，该模式允许在骨折部位进行轴向微动，但将内翻畸形的风险降至最低。正如预期的那样，该组所有患者均实现了骨愈合。
股骨颈缩短
然而，LCP组中有9例（32.1％）的患者发生颈部缩短，其中4例（14.3％）有内翻畸形。同样，Zlowodzki等[15]报道股骨颈骨折固定术后颈部缩短了30％。颈部缩短是否不可避免地导致功能预后受损尚不确定。
有学者[22]报道50岁或50岁以上患者髋部骨折后24个月股骨颈缩短与髋关节功能低下有关。Haider等[23]报道，尽管在非老年患者中，大多数病例（92.5％）在股骨颈骨折固定后出现颈部缩短，但在整个研究人群的中期随访中观察到了良好的功能预后。
我们的研究结果表明，尽管经常缩短颈部，LCP组中89.3％的患者的髋部功能仍达到了优良的水平，这可能是因为该组中的大多数患者都是非老年患者。
一般来讲，维持复位和动态加压在一定程度上是矛盾的。我们的建议是，当选择适当的结构刚度与相匹配的负重锻炼相协调时，可以实现两因素的调和。
股骨颈短缩的危险因素
多因素分析确定年龄较大、骨折粉碎和侧压钢板固定为股骨颈短缩的危险因素。
年老的人骨量很可能不足，他们可能无法承受动态压力。因此，在老年人群中，当前研究中两种构建体的作用需要进一步评估。
骨折的高度粉碎无疑会损害骨折的稳定性和机械转导，在这种情况下仍需要找到最佳的固定方式。
与内侧支撑板相比，侧向加压板固定更可能导致颈部缩短，因为前者提供了沿内侧骨皮质的直接支撑，而后者则没有。
研究的局限性
本研究存在一些局限性。
首先，研究设计的回顾性质不能消除选择偏倚。其次，样本量很小，这使得可能存在潜在的偏差。第三，平均随访时间为19.9个月，相对较短，该研究报道的两种内固定结构的长期作用，特别是对股骨头缺血性坏死的长期作用尚待评估。
结论
通过在SMBP结构中省去固定股骨头的支撑板螺钉并在LCP组中使用加压螺钉代替锁定螺钉来实现动态有限轴向加压，有效改善了Pauwels-3型股骨颈骨折患者的功能预后。
更好地协调复位的维持和动态加压这两个因素的新型内固定结构需要进一步研究。
致谢
这项研究由国家重大研发计划（No.YFC），上海市科学技术委员会（No.），医院骨科智能化微创诊疗中心（No.04.99.），中央高校基本科研业务费（号）资助。
参考文献（略）
—END—
文献来源：
LiuJF,ZhangSD,HuangL,ZhuJH,HouXD,GeS,WangTL,JiaSH,MandlateAEDG,LiuSH,ZhouZF,ZhengLP.Dynamiclimitedaxial
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