医院特邀广州江教授莅临分享股骨粗隆间骨折经验8月17日，医院特邀江教授分享股骨粗隆间骨折经验
股骨粗隆间骨折
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一、概述
股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆间部是老年骨质疏松的主要部位，骨质强度降低，很容易发生骨折。属于老年人常见的低能量损伤。
病因
骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒造成骨折。
临床表现
1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。
检查
本病的辅助检查方法主要是影像学检查，包括X线检查、CT检查及MRI。1.X线检查常规X线检查可以发现骨折，但在一些特殊的骨折类型中，如不完全性骨折、疲劳性骨折，由于骨折无移位，仅有不规则裂隙，X线片上不能显示，另外X线片上股骨大、小转子，转子间线、嵴及软组织影重叠，骨折极易漏诊。2.CT检查CT明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率，能显示骨皮质连续性及骨断层层面内部结构，但由于股骨颈基底或转子及粗隆间骨不规则，滋养血管影干扰，漏扫层面等因素，也给诊断造成一定的困难。3.磁共振（MRI）检查MRI扫描敏感性高，明显优于X线及CT。股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全性骨折、疲劳性骨折等无法为X线显示的骨折类型，MRI检查具有明显优越性。X线不能显示的轻微骨折，MRI显示的是骨髓变化。但要注意轻微损伤，局部渗出导致类似骨折信号影。
诊断
1.有明确的外伤史。2.根据临床症状和体征：疼痛、压痛、叩痛、外旋畸形等有助诊断。3.影像学检查可见骨折。
治疗理念：首选手术治疗。
优势容许早期活动减少并发症，降低死亡率可于最短时间消除痛苦
1.保守治疗
保守治疗根据患者治疗后有无可能下地行走可以归为2类方法：A.对于根本无法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牵引，行止痛对症治疗，鼓励尽早坐起。B.对于有希望下地行走的患者，一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍X线片，对复位和牵引重量酌情进行调整。如X线检查显示骨痂形成，改行皮牵引或穿“丁”字鞋固定4～8周。
粗隆间骨折行骨牵引的适应证为：
（1）有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术；（2）系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人不愿手术；（3）3个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗有诱发再次发病可能；（4）6个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术风险较大，为相对适应证。
2.手术治疗
粗隆间骨折的手术治疗方法有以下几类：
（1）外固定支架：单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。（2）多枚钉：多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代。3）侧方钉板类：股骨近端锁定板；髋滑动加压钉（DHS）。（4）髓内钉系统：①Gamma钉；②股骨近端髓内钉（PFN）；③PFN-A。（5）人工假体置换术：对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种治疗方式进行选择。
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二、生物力学
股骨矩与股骨上段的三系骨小梁系统（1、压力性骨小梁；2、张力性骨小梁；3、转子间骨小梁）构成了一个合理的负重系统股骨上段的载荷，均匀地分布到股骨上段的骨皮质上
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三、分型
分型依据：股骨粗隆间骨折是否稳定。
1.内侧弓的完整性（小粗隆是否累及）；2.后侧皮质的粉碎程度（大粗隆粉碎程度）。小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持，造成髋内翻。大粗隆骨折则进一步加重其矢状面不稳定，其结果造成股骨头后倾。逆粗隆间骨折非常不稳定逆粗隆间骨折常发生骨折远端向内侧移位。
Evans分型
Evans根据骨折线方向分为两种主要类型。Ⅰ型：骨折线从小粗隆向上外延伸；Ⅱ型：骨折线是反斜形。Ⅰ型：2骨折片段，骨折无移位；Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位；Ⅲ型：3骨折片段，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持；Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持；Ⅴ型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。
AO分型
A1型：经转子的简单骨折（两部分），内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。
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四、内固定物的选择
外固定架
优点：A.操作简便B.手术创伤小C.手术时间短D.术后疼痛小缺点：A.髓外系统，偏心距大，力学强度低B.无法加压C.生活护理不便适用于：身体条件差，不能耐受切开手术合并其他严重内科疾病局部软组织条件不适合内固定的情况股骨近端锁定板优点：A.切开手术，利于实现股骨近端（尤其是小粗隆周围）的解剖复位B.属于多钉的稳定支撑系统，抗旋转稳定性比较强C.无需闭合复位，无需牵引床，对技术及设备要求比较低，医院D.适用于青少年患者缺点：A.无法实现滑动加压B.属于髓外多钉系统，力学强度低，无法实现早期负重C.内固定失效发生率高股骨近端锁定板的要点因为是切开复位内固定，力争实现解剖复位，尤其是小粗隆周围的解剖复位该系统力学强度低，应避免过早负重。
人工关节置换
优点：A.可以早期负重B.可避免内固定失效、骨不连、髋内翻畸形等并发症缺点：A.手术较复杂，技术要求高B.手术时间长，切口大，对年老体弱的伤者不利C.假体近端稳定性欠佳，其本质是一个经捆扎固定的假体周围骨折D.后期关节脱臼、假体周围骨折、松动等问题适应症：
A.高龄、严重骨质疏松，且骨折呈明显粉碎性
B.内固定失败，二次内固定失败率高
髋滑动加压钉（DHS）优点：A适用于稳定和不稳定骨折，可将股骨头颈牢固地固定于远端骨折段，并可加压固定B允许早期活动负重，成功率高于钢板螺丝钉系统缺点：ADHS为偏心固定，力臂长、弯距大，有一定的生物力学缺陷B对于不稳定型转子间骨折，特别是后内侧皮质粉碎者，股骨矩不能很好地完成内侧压力的传导，内置物承受较大的应力，易形成髋内翻，钢板或螺钉断裂、拔出等并发症
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五、浅谈PFNA
PFNA（PROXIMALFEMORALNAILANTIROTATION）股骨近端防旋髓内钉。适用于各种类型股骨粗隆间骨折；股骨粗隆下骨折；股骨颈基底部骨折；股骨颈骨折合并股骨干骨折；股骨粗隆间骨折合并股骨干骨折。特点：1、主钉为空心钉；2、主钉有6°外展角；3、主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计；4、远端只需置入一枚锁钉；5、螺旋刀片设计，抗旋转能力和抗切出能力强，稳定性高。螺旋刀片打入骨质后形成的是四边形的骨质隧道。
PFNA手术操作步骤
左侧股骨粗隆间骨折
操作步骤：1、骨科牵引床复位置于骨科牵引床上，健侧肢体外展，患侧内收10-15°C臂机透视下见复位良好
2、常规消毒、铺巾
3、置入导针进针点：正位在大转子顶点，侧位在前中1/3交界处。置入开口导针4、开口器扩口、电钻扩髓。（对于老年病人，基本上不予扩髓、直接插入髓内钉）5、置入髓内钉主钉
6、作近端螺旋刀片切口、置入套筒
7、置入远端锁定螺钉8、术毕最后再次确认骨折端，复位良好
9、放置引流管，缝合切口
PFNA总结PFNA是一种安全有效、微创的髓内固定系统，其整体固定和成角稳定性使骨折固定更牢固，解决了骨质疏松性股骨粗隆间骨折内固定的难题，同时具有操作简便、手术时间短，出血量少等优点。是目前临床上治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折较为理想、可靠的内固定材料。缺点：对医院硬件要求高（骨科牵引床、C臂机，费用高）
我院既往病例
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